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[關鍵詞] 老年慢性病檔案，老年高血壓，收縮壓，舒張壓
[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）09（c）-0134-02
高血壓病是心腦血管的常見病和多發病之一，是腦血管病、心臟病及腎臟疾病發生的主要誘因。目前，我國高血壓患者已達一億多人，其中老年高血壓患病率達22.4%～71.0%，已成為影響老年人健康長壽和生活質量的主要疾病[1]。有研究資料指出治療高血壓的最有效措施是“以社區健康促進并以控制危險因素為基礎的綜合防治”[2]。由此可見，全科醫師在高血壓防治中占有很重要的地位，所以探討一種有效的模式來防治高血壓成為一個新的課題。為了調查老年個體化慢性病檔案的建立對老年高血壓患者的影響，筆者對本社區內100例老年高血壓患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行，取得良好的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
200例患者均為2011年2月～2012年2月本轄區內的老年高血壓患者，所有患者均符合《中國高血壓防治指南》的診斷標準，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各100例。觀察組患者中，男74例，女26例；年齡57～72歲，平均（62.3±5.1）歲；平均病程（46.4±10.4）個月；其中，本科以上學歷8例，大專19例，中專及以下學歷73例。對照組患者中，男71例，女29例；年齡58～73歲，平均（63.1±5.4）歲；平均病程（48.1±11.2）個月；其中，本科以上學歷6例，大專14例，中專及以下學歷80例。兩組患者在男女比例、年齡、病程、文化程度方面差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
觀察組對高血壓患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行；對照組執行一般的社區干預，1年后比較兩組高血壓患者的療效。老年個體化慢性病檔案內容的具體內容如下。
1.2.1 患者的基本資料 包括姓名、性別、出生年月、年齡，聯系電話、老年情況、宗教情況、慢病情況、病程等。
1.2.2 血壓的監測 要求老年高血壓患者每天監測血壓1次，至少隔天1次，將血壓數值記錄進檔案，制成一個連續的動態圖。
1.2.3 隨訪記錄 每月隨訪1次，對老患者進行個體化指導，將隨訪的結果記錄進檔案。
1.2.4 體檢記錄 定期對患者進行全面體檢，將所有體檢結果記錄進檔案。
1.2.5 開展高血壓健康教育與干預工作 包括開展電化教育，高血壓健康知識講座，舉辦宣傳欄、高血壓宣傳主題健康教育活動等。
1.2.6 高血壓高危人群登記和管理 對于高血壓嚴重患者，或者有嚴重并發癥的患者進行高危人群登記，作為一個特別關注的檔案。
1.2.7 高血壓社區/醫院雙向轉診制度 對于高血壓患者必須建立雙向轉診制度，這對患者、社區和醫院均有利，嚴重時轉診至醫院，穩定時轉入社區，可以節省醫療資源及減輕患者的負擔。
1.2.8 逐步推行“高血壓自我管理小組”管理模式 這種模式是以患者自我管理為中心。制定“高血壓病自我管理手冊”讓患者進行自我學習，然后定期開展研討會，解答患者的疑問，教會患者怎么樣進行自我管理。
1.3 一般的社區干預內容
包括開展健康教育、飲食指導、心理疏導、科學生活方式指導、規范化用藥、實驗室指標全方位的監測。
1.4 療效評價
按衛生部制訂的“心血管系統藥物臨床研究指導原則”進行評定。顯效：舒張壓下降≥20 mm Hg或≥10 mm Hg且降至正常范圍；有效：舒張壓下降10～19 mm Hg或下降≤10 mm Hg但已降至正常范圍或收縮壓下降≥30 mm Hg；無效：未達到上述標準。總有效=顯效+有效。
1.5 統計學方法
應用SPSS 15.0軟件進行統計學處理，計量資料運用t檢驗，計數資料運用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者干預前后血壓變化的比較
干預后，觀察組患者的收縮壓、舒張壓與對照組比較，差異有統計學意義（P
2.2 兩組患者臨床療效的比較
干預后觀察組的總有效率為94%，對照組為82%，兩組間差異有統計學意義（P
3 討論
慢性病（高血壓、糖尿病等）是終身疾病，決定了社區慢性病管理是一項長期、系統性的工程[3]。健康檔案是一個連續、綜合、個體化健康信息記錄的資料庫。自設立健康檔案以來，社區干預的治療模式已經逐漸發生改變，由以往單一、被動變為綜合、主動性的社區干預[4]。目前我國老年人慢性病形勢嚴峻，通過對慢性病患者建立健康檔案，動態掌握不同人群的健康狀況、危險因素和疾病信息變化情況，并以此提供相應個體化的慢性病目標管理干預服務措施，從患者自身實際出發，對患者病情進行個體化監控。高血壓是一種需要終身管理，涉及生物、心理、社會多方面問題的慢性病，需要長期的醫患雙方的共同參與，共同合作，所以在建立健康檔案的同時，要實行個體化。從本研究的結果也可以看出，實行個體化老年慢性病檔案以后，老年高血壓患者的收縮壓、舒張壓比一般的社區干預效果更加明顯，有效率也明顯地增高。
社區慢性病管理通過一些途徑加以預防和控制，為慢性病的防治提供了可能性[5]。個體化老年慢性病檔案可有效控制慢性病的發生，減少慢性病所帶來的并發癥，促進生命質量的改善。可以說，個體化老年慢性病檔案是目前可被認同的預防和控制慢性病的手段之一。實施高血壓疾病細節管理是對現行社區慢性病管理模式的一種探索和補充[6]。個體化老年慢性病檔案與此相類似，它是綜合了目前的慢性病管理措施，在實行慢性病管理的同時加入個體化模式，使得患者可以從自身實際出發，對患者病情進行個體化監控，效果更明顯。從目前社區慢性病防治情況來看，上門訪視這種方法是行不通的[7]，所以“高血壓自我管理小組”[8]管理模式應該得到更大的重視，一旦成熟建立以后更能節省醫療資源，將醫療資源分配得更加合理。所以對社區老年高血壓患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行，可以很好地控制老年高血壓患者的血壓穩定，值得推廣。
[參考文獻]
[1] 劉德平，曾學賽，曾環字，等.老年人24小時動態血壓正常參考值研究[J].中華老年醫學雜志，2004，23（10）：729-730.
[2] 劉力生，王文，姚崇華，等.2009年基層版《中國高血壓防治指南）×摘錄[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2010，2（1）：60-74.
[3] 曾念彬.深圳市福田區社區慢病管理影響因素分析[J].中國民康醫學，2009，21（7）：754-755.
[4] 楊靜，金翠香，張成秋.社區護理干預對老年高血壓患者的效果分析[J].中國衛生事業管理，2006，22（11）：673-674.
[5] 李曉紅.當前社區慢病管理的現狀分析及措施[J].中外醫療，2009， 30（6）：120.
[6] 李惠娟.疾病細節管理在社區高血壓管理中的作用初探[J].上海預防醫學雜志，2010，22（6）：332-335.
[7] 劉力生，龔蘭生.中國高血壓防治指南2005年修訂版全文[J].高血壓雜志，2005，13（增刊）：17-20.
【關鍵詞】社區衛生服務；慢性病；管理
近年來，基層社區衛生服務慢性病的干預水平和管理明顯提升，但慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，其中65歲以上老人高血壓、糖尿病問題更是嚴重影響老人的健康問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響65歲以上老人血壓、血糖的諸多因素，制定解決的方案，以達到提高老人生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區65歲以上老人高血壓病、糖尿病的慢性病人群疾病進行動態監測，并實施相應管理措施，現對其操作過程回顧性分析如下。
1 社區65歲以上老人慢性病的管理現狀分析
1.1數據來源 西陵街道辦事處及轄區13個社區居委會收集的本地經濟狀況、社會發展、衛生政策、環境地理、群團組織、民俗文化、生活習慣及65歲以上老人疾病譜特點。
1.2 管理問題分析 政府的宣傳力度和重視度不夠，造成一大部分人群不信任；缺乏社會調查和社區資料，社區（居委會）的敷衍和不配合，導致資料缺乏，僅為接觸的相對固定的老人，管理范圍相對狹窄；只注意了65歲以上老人人群，對健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；缺乏對慢性病患者的持續隨訪；管理專業隊伍的缺乏，特別是缺乏全科醫生的參與；社區人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。
2 針對管理問題制定相應管理措施
2.1社區衛生服務管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展；②建立65歲以上老人慢病技術指導小組和防治小組，強化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預防工作計劃，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價。社區針對65歲以上老人慢病的不同情況進行針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。有效進行一級預防，一旦發病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。
2.2 組織管理流程 依據社區情況對65歲以上老人慢性病管理實施方案進行制定，組織成立65歲以上老人慢性病管理小組，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，在65歲以上老人慢性病管理工作中對社區醫生進行指導。在65歲以上老人慢性病管理工作中，全科醫生起著重要的作用。為加強對65歲以上老人慢性病患者的管理工作，對社區醫生實施分片包干和責任到人。
2.3 操作技術流程 要求社區衛生服務的工作量社區責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪等，以備查詢時應用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。
2.4 督導監管流程 對社區醫護人員的工作記錄本、居民信息管理登記本以及家庭健康檔案，社區衛生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取管理信息，對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區衛生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。
2.5 信息收集流程 在對居民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態度和敬業精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動態管理工作。了解社區居民基本資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫生和責任護士起著關鍵性的作用，社區其他護理人員應對家庭責任醫生和責任護士的社區衛生服務工作積極配合，醫護人員需對社區居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[3]。
3 結論
近年來，社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在65歲以上老人慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難.若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問題，降低人群慢性病發病率。65歲以上老人慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社區衛生服務機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在65歲以上老人慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢。因此，充分發揮基層社區衛生服務作用，將65歲以上老人慢性病人納入系統、正規的管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。
參考文獻：
[1] 葉金朝，馬志華.社區慢性病規范化管理的實踐探討[J].中華現代醫學與臨床，2006，5（5）：74-75.
1 臨床資料的收集
收集資料是開展慢性病管理至關重要的第一步，我中心采取：(1)通過鄉村醫生對管轄范圍內25歲以上的常住村民發放普查體檢通知單，在規定的時間內來村衛生室進行普查體檢。(2)社區服務中心組織一批有經驗的臨床醫護人員對村民進行健康體檢。(3)對外出打工的流動村民。也由鄉村醫生通過其家屬通知他們到當地醫院進行健康體檢。(4)個體自我檢查。2009年我中心對全鄉鎮10個行政村普查了12 909人。占在家村民25歲以上常住總人口的80％左右。其中60歲以上3391人，占體檢人數的26.27％，40～60歲的有6389人，占體檢人數的49.49％。體檢結果顯示。高血壓2687人。占體檢人數的20.81％。高血糖的702人，占體檢人數的5.44％。還查出高血脂487人，膽囊疾病(結石、息肉、炎癥)脂肪肝1251人，另發現膽囊癌2例，肝癌3例等。通過體檢及后期結果統計發現：高血壓、糖尿病病人比例高，可能與以前沒有開展疾病普查及慢性病防治管理：沒有普及健康教育；不良生活習慣有關，如高鈉飲食、高糖飲食、高脂肪飲食、吸煙、飲酒、生活不規律；對還沒有出現嚴重臨床癥狀和并發癥的慢性病，沒有引起足夠的重視、不治療或不正規的治療；許多病人沒有健康意識和慢性病早期癥狀的知識，不去醫院體檢，普查時才發現。
2 開展健康評估工作
收集了全鎮居民基本健康資料后，組織有經驗的臨床醫生，對篩選出來的慢性病病人再進行全面體檢，詳細詢問病史，了解疾病危險因素。根據個人情況，進行個體具體指導。評估工作要求如下：診斷疾病。首先確認疾病所處階段，如高血壓病人現在是處在一期，還是二、三期階段。糖尿病病人分型和是否有并發癥出現，兼癥與疾病的關系：建立文字病歷和電子檔案管理；分類治療；健康教育。
3 分級預防管理
3.1 一級預防 又稱病因預防，即無病防病，是針對疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未發生，此階段預防措施將消除致病因素，使身體狀況逆轉。恢復健康。具體措施：健康教育、高危人群保護、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，發放健康資料(例如：緊張或過多食鹽易發生高血壓。高血壓是腦卒中的危險因素以及肥胖病人易患糖尿病等。長期吸煙是肺癌和慢阻肺的危險因素，長期飲酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血壓、高血脂是冠心病的危險因素。家庭因素、氣候因素和社會因素等均可引發疾病或使慢性病發作和加重等)由鎮衛生服務中心社區醫生和村級醫生共同工作，通過宣傳教育，使人們懂得健康行為對健康的重要作用。高危人群保護：同時將對進入項目的慢性病高危人群和患者進行生活行為方式干預，包括指導飲食、定期體檢。改善生活方式：慢性病是在日常生活中經過長期積累逐步形成的疾病。要治療慢性病沒有快速的良方。只能通過不斷地改善自己的生活方式，從每一個細節做好，才能逐步降低發病率。
3.2 二級預防 即有病早發現、早診斷、早治療，患者已有病理變化，但尚未出現有確診意義的臨床癥狀。應對疾病進行治療，為取得較好的預后創造條件。具體措施：首先將篩選出來的高血壓、糖尿病等慢性病病人的資料全部建立書面檔案和電子檔案，詳細記錄包括一般項目：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、單位、職業、身份證，住址和聯系方式；疾病診斷依據；通過體檢調查，建立家庭健康檔案，掌握慢性病的發生發展情況。對每例慢性病患者應詳細記錄慢性病的診斷結果。如：何時何院診斷何疾病，記錄診斷依據，包括重要的輔助檢查診斷依據、治療結果、上級醫院醫生指導意見：引發健康疾病的危險因素：包括不良生活習慣。如吸煙、飲酒、飲食結構、精神壓力、居住環境和性格等：家族史，有血緣關系的其他成員健康狀況納入慢性病管理庫，用條形碼，以便資料共享。通過以上措施，對慢性病病人進行系統管理。
二級預防將是社區服務中心的重點。每月開展4～5個慢性病管治日(就如同社區服務中心開展3次旬門診或4～5次的周門診計劃免疫接種日一樣)進行集中管治。對病情比較嚴重的，和已納入管治的病人，來復查間隔時間應相應縮短，1～2周復查1次。對病情穩定的，間隔時間可以稍長一些。慢性病門診日，慢性病人來社區服務中心復查，醫生詳細詢問用藥后的情況，結合檢查和輔助檢查情況。制定接下來的治療方案及用藥注意事項：明確下一次復診日。對于三期高血壓急性發作期和糖尿病急性并發癥者，要及時收治人院或轉入上級醫院治療。待病情穩定好轉后，可回社區醫院進行三級預防。
3.3 三級預防 該級預防又稱為臨床預防，即疾病防殘，是疾病的“臨床期”實施的措施。此期病人已有明顯的臨床癥狀和體征，經過規范治療可減少并發癥和后遺癥的發生。對急性發作或病情加重及嚴重并發癥應及時住院或轉上級醫院治療，盡快控制病情發展，降低并發癥。待病情穩定好轉，可回社區醫院進行三級預防，進行藥物治療及康復訓練指導。另外保健醫生需指導家屬幫助病人進行功能訓練。以前對慢性病防治的管理，有些地方基本上是醫護人員上門服務，這雖然方便病人，但很難將全鎮幾千慢性病病人長期管理起來，一來醫護人員人力有限。二是無法及時進行輔助檢查，不利于慢性病人的正規治療和管理。現在把全鄉慢性病病人集中分開在4～5次來醫院管治有以下優點：大大提高了社區醫院的工作效率：對需要輔助檢查的，可以及時輔助檢查，調整治療方案；對三期高血壓，糖尿病慢性并發癥者，可以請上級臨床醫生會診；更有利于慢性病的系統管理，信息化管理。
4 討論
中圖分類號：R181
文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X
（2013）06-0495-02
doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.27
近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高，快節奏的生活方式和不良的飲食，高血壓
[1]?糖尿病等慢性疾病的發病率呈逐年上升趨勢?在我國，糖尿病的高發病率?
高并發癥率?高致殘率和低知曉率?低治療率?低達標率等情況比較嚴重[2]，社
區慢性病已經成為重大的公共社會問題[3]?為探索社區慢性病管理的有效模式，
我們街道所在的上城區自20
12年初開始全面實行居家醫療服務，我中心根據所在管轄地區的慢性病病人情況，實施了“
居家醫療131”模式?實行1年以來，取得了良好的效果?報告如下：
1 資料與方法
1.1一般資料：
2012年4月前在本服務中心登記的健康檔案中篩選出高血壓患者551例，無合并癥，無其他基
礎性疾病，年齡45～85（69.06±11.65）歲，其中男236例，女15例；糖尿
病患者450例，無合并癥，無其他基礎性疾病，年齡34～85（69.09±12.57）歲
，其中男212例?女238例?患者的性別構成經χ2檢驗，年齡經獨立樣本t檢驗后
，差異均無統計學意義（P>0.05）?
1.2 方法：
1.2.1 居家醫療131模式：依托一個健康管理師團隊，團隊組成是由一個健康管理師+一
名中
醫師+一名公衛醫生+一名全科護師?每一位社區居民在簽約一名健康管理師以后，事實上將
獲得由這個團隊提供的全方位的公共衛生服務產品?包括簡?便?驗?廉的中醫適宜技術的
提供，計劃?免疫相關的公衛服務，以及社區全科護理等?
1.2.2 建立完善慢性病健康檔案：慢性病的健康檔案包括以下幾個方面：①基本情況：
年齡
?性別?身高?職業?聯系方式?家庭住址等?②飲食習慣?運動頻率?吸煙?飲酒等?③
首次血糖?血壓值，糖尿病分類?高血壓分級以及現在治療情況等?④隨訪了解高血壓相關
知識膳食結構?運動情況?服藥依從性?煙酒嗜好并記錄?⑤問卷調查?
1.2.3 居家醫療服務隨訪辦法：于居家醫療服務開始前后，輔以自制量表調查填寫健康
檔案
中的相關內容?實施期間，以患者就診?上門隨訪?電話隨訪等方式進行相關慢性病健康教
育，每隔3個月定期測量記錄患者血壓和血糖?
1.2.4 居家醫療服務效果評價方法：居家醫療服務實施時間1年，在干預前后對患者的疾
病知曉率及相關行為情況進行調查?將調查資料錄入電腦數據庫，經邏輯查錯后保存?
1.3 統計學處理：采用SPSS 17.0版統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，兩組均數比較采
用獨立樣本t檢驗，計數資料采用率或構成比表示，采用χ2檢驗?P
異有統計學意義?
2 結果
通過實施居家醫療，社區慢性病患者的血壓?血糖控制率較前有顯著改善（P
）；不良生活方式?飲食及運動較居家醫療前有顯著變化（P
曉率?依從性與之前比較，均有統計學意義（P
3 討論
開展居家醫療，是社區衛生服務的又一個嘗試?中心實行的“131”居家醫療服務模式，由
于對社區居民提供全方位的社區衛生服務，將有助于加強慢性病管理[4]?
探討居家醫療的服務內涵，從以下三個方面著手：（1）完整的健康檔案?健康管理師將為
簽約的居民及家庭建立完整的個人和家庭健康檔案，完整的健康檔案強調信息的詳實以及能
涵蓋居民生老病故的整個周期，具有連貫性，并強調動態跟蹤?完整的健康檔案可給慢性病
患?殘疾人?精神病患者以及90歲以上的老年人及時隨訪的服務?隨著工作的開展，電子健
康檔案還將以信息平臺開放的形式讓居民在家中就能通過互聯網查看自己的健康信息，形成
服務-反饋-再服務的循環?（2）豐富的中醫內涵?我們中心前身為中醫醫院，有扎實的中
醫基礎和實力，有較多的優秀中醫師?在健康管理師團隊中，我們增設了一名中醫師?將全
科醫學中的預防和中醫“治未病”的理論緊密聯系，在社區居民中開展中醫辨識體質和推廣
中醫適宜技術?每個團隊都能開展中草藥煎配，開展針灸?推拿等中醫理療項目?同時對中
醫人才的培養，鼓勵深造?跟師?參加中醫骨干班學習?增加中醫內容的院內培訓等，努力
打造中醫氛圍濃厚的社區衛生服務模式?（3）優質的全科服務?“以病人為中心”的服務
理念，其核心是一切圍繞老百姓的健康需求?健康管理師團隊以提供優質的全科服務為目標
，全力做好健康咨詢?健康促進等基礎服務?另外根據社區人群的需求，積極探索延伸服務
項目?中心從2006年開始，便與省中醫院合作探索符合社區衛生服務功能的體檢中心；中心
自2009年開始，下屬的各團隊都能開展常規檢驗項目；從2011年開始，由衛生局出面，在原
來雙向轉診的基礎上，開通了浙二醫院的專家預約?中心精心打造的托老病房，也可為簽約
居民提供必要的服務?
通過一年的觀察，我們認為居家醫療服務是一項切實有效的社區服務模式，對慢性病管
理以及社區衛生服務水平的提高有良好的效果，值得推廣?
參考文獻
[1]張玉卿.社區綜合干預對原發性高血壓患者不良情緒及遵醫行為的影響[J].
實用心肺腦血管病雜志，2013，21（7）：37-38.
[2]王會奇，何松明，李東升，等.社區糖尿病綜合干預效果評價[J].安徽醫學，2013，
34（4）：119-122.
[3]胡芳英.個體化護理干預對老年干部高血壓患者生活質量的影響[J].心腦血管病防治
，2013，13（3）：252-253.
【關鍵詞】 農村地區；慢性病；防控
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.629 文章編號：1004-7484（2013）-08-4630-01
隨著社會經濟的不斷發展，人們生活水平的不斷提高，以及百姓生活行為習慣的改變，同時，我國逐漸進入老齡化社會，各種慢性疾病的發病率呈逐年上升趨勢，尤其是農村地區的醫療衛生水平相對較差，一些常見的慢性疾病，如高血壓、糖尿病、腫瘤等的預防和控制已成為當前農村地區重點關注的問題[1]。本文主要針對現階段農村地區慢性病防控現狀進行深入分析，探討原因，并針對現狀提出一些可行性的改善對策。
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧性分析我縣海河鎮2010年――2012年篩查出的3985例患慢性疾病的患者的臨床資料，其中男性1563例，女性1336例，年齡29-82歲，平均年齡（64.1±15.5）歲。主要慢性疾病種類有：高血壓、糖尿病、腦出血、腦梗死、冠心病、肺源性心臟病、腫瘤等。病程1-34年，平均病程16.7年，其中512例有手術史。
1.2 方法 主要采取回顧性分析的辦法，對我縣海河鎮2010年――2012年篩查出的3985例患慢性疾病的患者的臨床資料進行分析，探討農村慢性病的流行特點以及慢性病預防、控制不善的原因，再通過客觀分析，總結出應對措施。
2 結 果
2.1 農村慢性病的流行特點 ①近三年中，農村居民部分慢性病的發病率雖然低于城市，但其發病的升高幅度高于城市。如1998年與1993年的衛生服務總調查結果顯示，城市城鎮居民在高血壓、糖尿病方面的發病率升高了32%、53%，而農村地區則升高了36%、128%[2]。②患病年齡明顯提前。研究中顯示，農村地區居民病發腦卒中的年齡在35-54歲階段明顯多于過去10年，本組研究中，最小的腦卒中患者為36歲。③農村地區的慢性病的發病風險是隨著年齡的增加而增加的。
2.2 農村慢性病預防、控制現狀 因為農村地區普遍存在健康意識缺乏、經濟收入低、醫療保障體系不完善等因素，農村居民在知曉、預防、治療慢性疾病的水平較低。本組研究顯示，農村地區成年人對于高血壓和糖尿病的知曉率分別為22.8%、31.9%，治療率僅為17.3%、21.0%，控制率只有4%、4.9%。
3 討 論
現階段，我國農村地區的慢性病預防、控制形勢比較嚴峻，存在較多問題，如：存在健康意識缺乏、經濟收入低、醫療保障體系不完善、疾病防治經費投入不足、農村基層醫療機構對慢性病的預防和控制力度不足、缺乏先進的疾病監測體系和專業的防治人才，因此，農村地區關于慢性病的預防、控制水平明顯差于城市[3]。城市對于慢性的防治控制有著較好的做法，通過開展社區綜合性防治以及管理，目前，我國已有部分經濟發展較好的農村地區，參照了城市慢性疾病管理的經驗，逐漸摸索出一套適合農村地區的防控疾病模式。例如廣東省中山市的古鎮村，對整個管轄地區進行一次慢性病的基線調查，并據調查資料制定一系列防治規劃、干預方案、監測及評價等措施，形成全民性的慢性病防治體系[4]。
本組研究中，針對我縣海河鎮農村地區慢性病的流行特點，客觀地體現了當前蘇北地區慢性病發病的基本特征及防控現狀，及防治現狀對此，可嘗試制定出筆者總結出以下三點防控對策：
3.1 除充分用好國家下撥的基本公共衛生服務項目資金外，衛生行政主管部門應積極爭取當地政府的財政扶持，以獲得充足的防治基金，同時，努力完善農村醫療衛生體系，促進政府基本公共衛生職能的實施，以保障農村居民享有均等的公共衛生服務機會。
3.2 建立以村為單位，以醫、護、防、村醫為組成人員的慢性病防治責任健康團隊，對轄區進行劃分，實施片區負責制，盡量為居民提供個性化的疾病防治服務，嚴格落實疾病的發現、隨訪等環節管理，增強責任意識，積極對居民和患者進行慢性疾病的健康宣教，采取宣傳冊、座談、電視廣告等多種途徑，實現慢性病健康知識的普及，努力提高居民的醫學知識掌握程度及增強其保健意識[5]。
3.3 建立農村地區慢性疾病監測體系和完善居民健康檔案管理措施 利用已建網絡，進一步強化對村級醫生的計算機操作及綜合業務能力的培訓，實現縣、鎮、村三級網絡防治、管理與考核，對患者的資料實現網絡共享，同時，進一步規范做好居民健康檔案的隨訪與管理，以方便對慢性病患者疾病信息的查詢、監測等活動。
總的而言，上述提出的各項對策是否能夠順利在農村實施，并獲得成效，需要在各級公共衛生及醫療機構中做進一步的探索和研究，才能不斷完善慢性病防治理論體系建設，全方位做好農村地區慢性疾病的防控工作。
參考文獻
[1] 胡建平，饒克勤，錢軍程，等.中國疾病經濟負擔的宏觀分析[J].中國衛生經濟，2007，6（6）：56-58.
[2] 李立明，呂筠.中國慢性病研究及防治實踐的歷史與現狀[J].中華流行病學雜志，2011，32（8）：741-745.
[3] 井珊珊，尹愛田，孟慶躍.農村居民慢性病患者的就醫選擇行為研究[J].中國衛生經濟，2010，29（2）：32-34.
【關鍵詞】社區 慢性病 健康管理
中圖分類號:R193 文獻標識碼:A 文章編號:1005-0515(2010)03-102-02
為提高居民的健康水平和防治慢性疾病的發生,減輕因醫藥費過高所造成的看病難、看病貴這一世界性難題,我國自1997年做出了改革城市衛生服務體系和發展社區衛生服務的決策,使社區衛生服務工作得到了較快的發展,而慢性病的社區綜合防治和管理是以預防為導向的全科醫療服務。全科醫療護理服務就是強調服務的連續性和綜合性。全科醫護人員執行預防服務的主要方式有健康教育、預防接種、篩檢、周期性健康檢查等。慢性病健康管理的另一方面就是對疾病高危人群進行有側重點的保健服務而達到防病目的,照顧范圍不僅僅限于心理、行為、飲食方面,還要對其家庭生活、衛生環境、社會人際關系、合理用藥、遵醫行為等相關因素進行干預。在這一點上社區衛生服務機構具有得天獨厚的優勢。 從開展慢性病健康管理工作的實際情況看,對防治高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病等病的發生、發展及減緩病程的進展,起到了一定的積極作用。
1 慢性病健康管理的定義
是根據個人的健康狀況來進行評價和為個人提供有針對性的健康指導和有針對性的健康教育,促使他們采取行動來促進健康,即根據個人的疾病危險因素,由醫生進行個體指導,并動態追蹤危險因素干預效果。
2 社區慢性病的健康管理范圍
就是以社區為單位,以社區內影響人們健康的發病率較高的慢性病種為目標,采取有計劃的指導干預,從而降低該病的致傷、致殘率,提高治愈率的一種健康工作方法,慢性病管理的實質是三級預防工作的具體落實,即疾病前的病因預防,疾病早期發現、早期診斷、治療和護理,預防殘疾和死亡,綜合康復和護理。
3 社區慢性病健康管理實施步驟
本社區衛生服務中心對轄區內60歲以上老年人進行了健康篩查,并建立了健康檔案。
3.1 收集轄區內60歲老年人健康信息并建立健康檔案:責任醫生按要求填寫個人及配偶的一般情況(性別、年齡等) 、同居三代家庭成員、目前健康狀況和家族史、生活方式(膳食、體力活動、吸煙、飲酒等) 、醫學體檢(身高、體重、血壓等)和實驗室檢查(血脂、血糖)等情況。
3.2 對轄區內60歲老年人進行健康評估:根據所收集的個人健康信息,對個人在一定時間內健康狀況,進行發生某種疾病或健康危險性評估。
3.3 制定危險因素干預規劃:根據每個家庭健康檔案提供的健康信息和實驗室檢查的數據,制訂控制危險因素發展的健康干預計劃,幫助個人采取行動,矯正不良生活方式,合理用藥,控制危險因素。
4 社區慢性病的防治措施
健康的“四大基石”是“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”。若達到上述目的必須開展如下行動計劃:
4.1 開展健康教育是重要手段:責任醫生應根據本社區慢性病發病情況,制定健康教育計劃,對象是所有社區人群,包括健康人群、高危人群、患病人群,通過健康教育和健康促進,使慢性病患者增強自我保健意識和對公眾的保健責任感,改變錯誤的因果觀和不良的健康信念模式,正確地認識、評價和關心自己的健康問題,了解自身疾病的性質及發生、發展規律,熟悉其主要危險因素及后果。學會用健康的觀念處理個人生活和家庭生活、社會生活,糾正不良生活習慣和用藥習慣,發現和去除威脅健康的因素,保持良好的穩定情緒,逐步建立有利于健康的行為和科學的生活方式,使患者了解控制自身疾病的有效方法,合理、科學的用藥以及預防、治療、保健和康復的基本措施。
4.2 適當增加運動是必要防治措施:對于高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病患者來說,適量運動是非常必要的,運動促進機體新陳代謝,增強心肌活力,維持各種器官的健康,運動可加速脂肪代謝速度,降低體內膽固醇的含量,可以降低過重的體重和保持正常體重,在增加運動的同時要注意慢性病患者的運動時間、運動量和運動方式,盡量避免因運動量過大而造成對慢性病患者傷害。
4.3 定期對社區居民進行慢性病篩查是降低發病因素:每年對社區內60歲以上的居民進行體檢,動態的檢測慢性病的新增人群,及對原先患有慢性病患者進行健康干預效果的觀察,掌握慢性疾病的發展狀況,及時跟蹤監測病情,監測行為危險因素,獲得科學可靠的信息資源,對病情和危險因素做出及時的評估。及時調整治療方案,在社區內開展慢性病三級預防工作。
4.4 提高社區內慢性病患者的自我管理能力是最終結果:60歲以上的慢性病患者大多數活動時間是在家庭和社區,通過健康教育和健康干預能充分發揮患者的潛能,社區的責任醫生可以幫助他們做好慢性病的自我管理,采用多種形式培訓他們掌握自我管理所需知曉的基本知識、技能,讓病人用科學的方法管理自己,如培訓那些有文化的慢性病患者,學會用正確方法在家中測血壓、測血糖,并做好記錄提供給社區責任醫生,以便指導期調整用藥防止合并癥的發生。使慢性病患者能進行有效地自我管理是提高社區人去控制慢性病發生發展的最終結果。
5 管理體會
5.1 為保障社區慢性病健康管理應建立評估制度:社區慢性病的健康管理是一個漫長、繁雜、艱苦工作歷程,需要制定一個長期、可行的工作規劃,并應在實施健康改善措施一定時間后,進行效果評價,再根據評價結果重新調整計劃和改善措施,最后達到健康管理的目的。
5.2 社區慢性病健康管理所管理的是一個綜合的人群,特別是60歲以上的老年人,每一個人都不可能就患有所指定的一個病種,有可能身兼數個系統疾病,需要整體的的分析慢病篩查提供的數據,這就需要社區責任醫生具備全科醫療專業知識,而我們現有的責任醫生和責任護士不具備這樣全面的醫療水平,為完成社區慢性病健康管理急需一個全科團隊通力合作,才能把社區慢性病健康管理工作真正落到實處。
關鍵詞：社區；慢性病；護理干預；健康教育
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0021-01
醫學水平的提高使得人們的主要死亡原因逐漸從突發性傳染疾病轉向高血壓?冠心病以及糖尿病等慢性非傳染疾病轉變?近年來使人聞之色變的非典型肺炎?禽流感?豬流感以及埃博拉等高危傳染疾病，雖然造成了大量死亡，但其波及時間與波及范圍都是有限的，均是在短時間內突然爆發，隨著疫苗的研發，逐漸得到了一定程度的控制?然而，高血壓?冠心病與糖尿病等無傳染性的慢性疾病，雖然不會在短時間內造成大量死亡，但卻逐漸成為引起人類死亡圖譜轉變的主要疾病?人們目前對慢性病的了解依然有限，因此需要在社區內進行健康教育[1]?
1 資料與方法
1.1 一般資料
本社區的社區服務中心在2013年5月至2014年6月這一年間對社區內的500例慢性病患者行以了慢性病健康教育的護理干預，這500例慢性病患者為隨機抽取產生，其中包括239例男性?261例女性，年齡為60-79歲，平均年齡（69.54±7.48）歲?為所有患者進行身體檢查，檢測項目包括：心電圖?血糖血脂檢測?胸透以及體格檢查等，均確診患有慢性疾病，其中糖尿病患者有186例?冠心病患者有160例?高血壓患者有268例，部分患者患有多種慢性疾病?
1.2 方法
為500例患者行以社區健康教育，內容包括：飲食健康等生活知識?高血壓糖尿病等慢性疾病的相關知識，等等?行以健康教育的干預護理后，為慢性病患者進行問卷調查，收集慢性病患者健康改善情況以及對健康知識的了解水平?
1.3 觀察指標
收回調查問卷，對比行以健康教育前后的患者生活行為及疾病知識的改善效果?
1.4 統計學方法
借助SPSS 19.0這一統計學軟件對本研究涉及的所有數據作出分析和處理，研究中的計數資料均以（n，%）表示，并借助卡方值進行檢驗?
2 結果
表1為本研究向500例慢性病患者所發放的關于健康知識與生活行為在行以健康教育前后不同效果的調查問卷結果（回收率為100.00%），其中涉及了高血壓?冠心病?糖尿病等慢性疾病相關知識掌握程度，還包括了抽煙酗酒等不良生活習慣在干預前后的變化情況?見表1結果可以發現，上述兩大項在行以健康教育后，較行以健康教育之前均有了明顯的改變，P=0.00
3 討論
3.1 社區健康教育的具體內容
（1）運作方式：社區服務中心通過成立健康教育的工作小組來實現健康教育，小組成員有社區衛生站的相關領導?社區服務中心內各科室具有豐富經驗的護理醫師[2]?各科室人員對本科室所針對的慢性疾病進行專項講解，職能明確，分工明晰，配合有序?
（2）資料評估：執行健康教育前做好前期準備，即采用社區問訪等諸多方式將研究對象的一般資料收集起來，并建立健康檔案?一般資料包含如下幾項信息：患者個人信息?患者患病類型?病程長短，等等?健康檔案建立后進行綜合評估?
（3）策劃方案：
評估完資料后，有目的?有計劃地制定出具有較強針對性與持續性的策劃方案?由于當前社區所出現的慢性病種類主要為糖尿病?冠心病與高血壓等疾病，因此健康教育方案應以這幾項疾病為主要針對對象?策劃方案需要兼顧患者的實際情況及其患病類型?
（4）實行健康教育
在社區服務中心，每月進行一次大型健康教育講座，每半月進行一次專項健康咨詢，針對糖?高?冠三項慢性疾病進行防治知識宣講?條件允許的情況下，可以開通健康熱線，隨時供慢性病患者進行咨詢[3]?講座內容除了各種慢性疾病的判斷標準?嚴重危害，還包括對吸煙?酗酒?不運動以及食鹽攝入過量等不良生活習慣以及錯誤飲食結構的否定，規范社區居民的生活方式?
3.2 數據分析
本文選取了500例慢性病患者?實行健康教育后對其教育結果進行了問卷調查，發現疾病知識方面，患者們掌握情況有了較大的進展?此外，患者們的不良生活習慣也有了極大的改善，吸煙酗酒人數降低了近50%，積極運動?注重飲食健康的人數反而上升了約1/2，可見健康教育效果非常不錯?
結語：
針對糖尿病?冠心病與高血壓等慢性疾病發病率的逐年提高?發病趨勢的愈加年輕化等情況，相關衛生部門對慢性病的防治開始逐漸重視起來，即開始基于社區通過健康教育進行慢性病的護理干預，通過本研究可以發現，已經取得了一定的結果?
參考文獻
[1] 荊淑杰，焦輝，王波.社區慢性病護理干預中的健康教育研究[J].醫學信息（中旬刊），2011（01）：267-268.
【關鍵詞】企業；慢性病干預；效果分析
【文章編號】1004-7484（2014）01-0397-02
隨著社會經濟水平的快速發展，環境狀況、居民生活水平以及營養狀況發生了實質性變化，以心腦血管疾病、糖尿病等慢性病的發生和死亡大幅度上升。通過對德城區2家企業職工進行慢性病干預，觀察干預效果，為慢性病綜合防控提供新的方法。
1 對象與方法
1.1 對象 2012年6月至2013年6月德城區疾控中心將山東宇虹新顏料股份有限公司、山東雙一集團有限公司1206名職工，作為對象實施慢性病干預，其中男職工 652人，女職工554 人，平均年齡 38歲。
1.2 資料收集與處理 采用問卷調查和體檢的方法獲得兩企業職工實施慢性病干預前及干預后的分析數據，并采用SPSS統計學軟件進行處理，各種計數資料采用X2檢驗比較，P
1.3 干預方法
1.3.1 由德城區疾病預防控制中心對兩企業職工進行查體，對體檢結果依據慢性病高風險人群特征標準和高血壓、糖尿病患者篩查標準進行篩查分類[1]。
1.3.2 對篩查出的高血壓、糖尿病患者，依據國家有關要求，建立健康
檔案，實施包括定期隨訪、調整藥物、指導減鹽、有針對性的開具健康教育處方、指導患者養成健康的生活方式[2]。
1.3.3 對篩查出的慢性病高危人群，具有3項及以上高風險人群特征者，納入管理，開展包括合理膳食、減少鈉鹽攝入，適當運動、緩解心理壓力、避免過量飲酒等生活方式強化干預并按規定每年進行兩次定期隨訪[1]。
1.3.4 預的企業實施工間操制度，參與創建無煙單位，定期更換慢
性病防控知識宣傳欄，發放合理膳食支持工具，設置健康指標自助監測點，要求職工定期接受隨訪，強制慢性病患者服藥；職工食堂烹飪使用“低鈉鹽”，開展健康食堂創建活動；倡導職工積極參加運動比賽等一系列慢性病行政干預措施。
2 結果
2.1干預前后主要健康行為及自身指標的變化
通過對兩企業職工慢性病綜合干預后，過量飲酒、血壓高值、血清總膽固醇高值人群所占比例均顯著下降，家庭使用控油壺、限鹽勺人群所占比例均顯著上升，干預前與干預后主要健康行為及自身指標具有顯著性差異，有統計學意義（P
3 討論
3.1 經過1年的實踐，對兩企業慢性病干預取得了較好的成效，慢性病患者得到了規范治療，高危人群減少了慢性病發生的機率，解決了企業職工無法享受基層醫療機構公共衛生服務問題，對企業提高生產效率，減少因病誤工，因病致殘、因病喪失工作能力方面，取得了積極效果。
3.2 疾病預防機構、基層醫療機構要轉變服務理念，將基層公共衛生服務由生活社區延伸至功能社區，將為居民服務延伸至職業人群服務，加強對轄區內機關、企事業單位的慢性病患者和高危人群采取慢性病綜合干預措施，增強機關、企事業單位慢性病防控能力，減少因慢性病危害而造成的經濟和社會損失。
3.3 機關、企事業單位要加強與轄區基層醫療機構的配合，要投入大量資金，開展職工體檢，購買體育器材，開展體育活動，設立健康指標自助監測點，建立慢性病健康教育宣傳欄。同時要制定單位控煙制度、工間操制度，參加健康教育活動考勤制度，強制患病職工服藥、按時接受隨訪制度。
參考文獻：
[1] 衛生部疾病預防控制局.全國慢性病預防控制工作規范（試行）[M]. 2011：28-31
[2] 秦懷金，陳博文.國家基本公共衛生服務技術規范[M] .北京：人民衛生出版社， 2012：141-182
【關鍵詞】老年人；體檢；疾病分析
【中圖分類號】R115 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0613-01
隨著人口老齡化的進程加快，老年人的健康也越來越受到關注與重視，通過定期進行健康體檢，可以早期發現、診斷、治療疾病，是提高老年人健康水平的最有效手段，并且通過對體檢資料的分析和定期隨防，對一些疾病的發病趨勢進行預測，對有效加強預防具有十分重要的意義。
1 對象與方法
1.1 對象
2012年度選擇虹橋社區60歲以上常住居民1166人，按年齡段分為60-69歲和70歲以上2組。
1.2 體檢項目
體檢項目包括血壓、內科、外科、心電圖、放射科（X線胸透）、B超（肝、膽、脾、腎）、檢驗科（血糖、血脂、肝功能）等檢查及詳細詢問既往病史。
1.3 體檢設備儀器
XJ11D臺式水銀血壓計、心電圖ECG-6511、XG501A型醫用診斷X射線機、B超ALOKA ProSound SSD-3500型、生化檢查7020型自動分析儀。
1.4 診斷標準
高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。根據血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級，2級和3級。心血管風險分層根據血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個層次。3級高血壓伴1項及以上危險因素；合并糖尿病；臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發癥，屬于心血管風險很高危患者。[1]
糖尿病診斷標準 ：靜脈血漿葡萄糖水平mmol/La （1）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現）加隨機血糖≥11.1或 （2）空腹血糖（FPG） ≥7.0或 （3）葡萄糖負荷后2 h血糖 ≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查。[2]高脂血癥診斷標準：TG>2.26mmol/L或TC>6.22mmol/L。[3]
1.5 質量控制
成立體檢工作質量控制小組，對所有參加體檢的工作人員進行崗前培訓，掌握體檢內容，測量血壓、試劑、溶劑、設備、操作、方法、標準統一。由主檢醫師專人負責對體檢表的各項檢查項目及其內容進行綜合分析、判定。
2 結果
2.1 性別年齡構成
參加體檢的老年人共1166例，其中男性478例，女性688例，男女比例為0.69：1。其中60-69歲608例，70歲以上558例。
2.2 患病情況
2.2.1 本次體檢結果患病1166例，其中高血壓624例占53.52%，糖尿病254例占21.78%，脂肪肝412例占35.33%，甘油三酯增高356例占30.53%，總膽固醇增高213例占18.27%等，具體見表1。
2.2.2 建立健康檔案，做好社區公衛服務
對體檢老人統一建立健康檔案，并將健康檔案全部輸入電腦進行動態管理，對慢性病患者納入慢性病管理，定期開展健康教育并建立上門訪視制度，提供“六位一體”的有效、經濟、方便、綜合、連續的社區衛生服務
3 討論
根據本資料顯示，高血壓、高血脂、高血糖是南通市虹橋社區老年人患病率較高的幾種疾病，這與國內的一些報道也相似。根據相關資料，高血壓、高血脂、糖尿病等許多非傳染性疾病發病率的增長，與下列因素有關：（1）高強度工作環境，如身體較長時間地處在高負荷狀態或熬夜加班；（2）不健康的生活習慣，如吸煙、酗酒、暴飲暴食、不吃早餐、不進蔬菜水果等；（3）缺乏體育鍛煉或鍛煉過度：長期不鍛煉或長期過度不科學鍛煉都會造成慢性疾病；（4）環境因素：有調查顯示，75%的慢性疾病與環境污染有關，如空氣、水源、室內環境等污染帶來的危害。（5）致病性病原微生物的感染：如結核桿菌、病毒等感染。慢性病已成為危害老年人健康的主要疾病，亦是老人致殘、致死的主要疾病。而慢性病多起病隱匿、早期無癥狀、病程長，常常被人們忽視。
隨著我國人口老齡化進程的加快，如何提高老年人的生活質量、生命質量具有特殊意義，是關系社會穩定、發展與進步的重問題。隨著年齡的增長，身體的各項機能逐漸衰退，各種激素分泌失調，抵抗力也逐漸減弱，患病率逐年增高。
定期進行健康體檢，不僅能早發現、早診斷、早治療，而且及時發現致病危險因素，通過對危險因素及時干預及管理，對降低慢性病的發病率、減少并發癥的發生、提高老年人健康水平有重要意義。
世界衛生組織認為[4]，在慢性病患者中，1/3通過預防保健可以避免，1/3早期發現可得到有效控制，1/3早期干預可提高治療效果。健康管理可以滿足慢性病患者對衛生服務多樣化的需求；通過健康管理，有利于增強患者的健康意識和健康理念，形成良好的生活習慣和生活方式，去除影響健康的不良行為，最終依靠自我管理，提高生活保健和疾病預防能力，從根本上改善健康狀況，提高生活質量；對慢性病患者實施健康管理，可以控制病情發展，減少用藥量，同時大大降低并發癥發生的概率，延長健康壽命；通過健康管理，可以顯著減少因生活方式引發的慢性病的醫療費用。由此可見，對慢性病病人通過實施健康管理服務技術對健康危險因素進行干預，對控制慢性病對人群和社會的危害，提高人們的健康水平，優化人們的生活質量具有重要意義。
社區衛生服務中心在政府的領導下，充分利用當地政府對衛生資源的投入，積極開展高齡老人社區衛生保健服務，從一定程度上提高了高齡老人生活質量，體現了黨和政府對高齡老人的關愛。隨著社會老齡化的不斷上升，在社區高齡老人中開展社區衛生服務對創建健康社區、構建和諧社會將有一定的促進作用。
參考文獻：
[1] 中國高血壓防治指南（第三版）（2012年修訂版）。
[2] 中國2型糖尿病防治指南（2010年版）。