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隨著現(xiàn)代醫(yī)學、護理學的發(fā)展，重癥監(jiān)護已成為大多數(shù)醫(yī)院必不可少的科室之一。而長期處于重癥監(jiān)護病房的護士，由于危重病人密集，搶救多，周轉(zhuǎn)快，特殊的工作性質(zhì)和工作環(huán)境導(dǎo)致護士的工作與心理壓力遠大于普通病房，易對心理健康產(chǎn)生巨大的負面影響[1]。然而，護士的心理健康一直未受到足夠的重視，本文探論重癥監(jiān)護室護士產(chǎn)生心理壓力的原因，并提出干預(yù)對策，現(xiàn)報告如下。
1 監(jiān)護病房護士每天面對的壓力
1.1 專業(yè)知識缺乏 隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，各種新的治療手段、新技術(shù)、新設(shè)備應(yīng)用于臨床，對護士的知識水平提出了更高的要求，迫使護士不斷的學習，更新自己的知識。
1.2 特殊的工作環(huán)境 監(jiān)護室護士整天接觸各種儀器光線噪音的刺激吸入空氣中不良的氣味，在同危重病人接觸的同時，也同細菌病菌等致病因素打交道，身體抵抗力稍有下降，很容易產(chǎn)生疾病，因而護士容易產(chǎn)生情緒激動，煩躁、恐懼等心理問題。
1.3 床護比失衡，工作量大和生活無規(guī)律 在現(xiàn)階段，國內(nèi)護士嚴重缺編，在監(jiān)護病房表現(xiàn)更明顯，而現(xiàn)行的“以病人為中心”的護理模式，要求護士給予患者全方面照顧，需要護士付出更多的勞動和精力[2]。監(jiān)護室由于救治的對象是以危重病人為主，治療、護理的項目較多，加上普遍的護理人員缺乏編制，導(dǎo)致頻繁的倒班。以致長期處于超負荷和生活無規(guī)律性，疲勞得不到有效緩解，易產(chǎn)生疲勞綜合征、睡眠障礙。
1.4 醫(yī)療糾紛多，職業(yè)風險高 隨著《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)的出臺以及舉證倒置的實施，公眾的法律意識提高，人們對護理服務(wù)的要求也更高。而監(jiān)護病房的患者是一群特殊人群，隨時都會有生命危險，患者死亡率高，面對家屬的突然離去，許多家屬不能理解與接受，醫(yī)療糾紛也隨之增多，有些家屬甚至會采取極端的行為，威脅到護士的人身安全，給監(jiān)護室護士的身心健康造成嚴重不良影響，從而直接影響到護士的工作熱情和工作質(zhì)量[3]。
1.5 人際關(guān)系復(fù)雜 在監(jiān)護病房，單人不能完成危重患者的護理與搶救，需要多人默契配合，護士之間、醫(yī)護之間需要和諧相處。此外，要懂得護患溝通技巧，護士與患者直接接觸的機會多，隨時都有可能接受來自患者的許多“不適宜的刺激”[4]。導(dǎo)致護士工作積極性受挫，護患關(guān)系緊張。
2 監(jiān)護室護士常見心理壓力干預(yù)措施
2.1加強護士綜合素質(zhì)和能力的培養(yǎng) 提供各種學習的機會，鼓勵護士參加自考、夜大的學習，不斷充實自己，充分利用學術(shù)活動、教學查房、輪轉(zhuǎn)培訓等方式，使他們獲得許多現(xiàn)代化的監(jiān)護技術(shù)和相關(guān)學科的護理理論知識。[5]
2.2關(guān)心護士的身心健康 引導(dǎo)護士正確對待各種壓力，提高心理適應(yīng)能力，以積極心態(tài)應(yīng)對壓力。組織豐富的業(yè)余生活，以積極的方式放松自己。
2.3增加監(jiān)護室護士編制，合理的分配人員 改善超負荷的工作狀態(tài)，保證護士有足夠的休息和睡眠。使用先進的醫(yī)療設(shè)備，使有限的人力達到極大的利用，同時也要創(chuàng)造條件，盡量減少不良刺激。
2.4注重醫(yī)療法規(guī)學習，加強職業(yè)防護 注重法律意識的培養(yǎng)，組織學習相關(guān)的法律法規(guī)，是護理人員學法守法，懂得依法施護，自己的合法權(quán)利。
2.5創(chuàng)造良好的人際關(guān)系和職業(yè)形象 在人際交往中做到坦誠、豁達、不封閉自己，積極運用人際交往中的吸引因素，增強人際交往能力。
3 小結(jié)
綜上所述，重癥監(jiān)護室護士的心理壓力源多，心理健康狀況不容樂觀，而他們的心理健康狀況直接影響著監(jiān)護室護理質(zhì)量，反映著醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，大力開展監(jiān)護室心理壓力的調(diào)查分析，關(guān)愛監(jiān)護室護士的身心健康勢在必行。
參考文獻
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[2] 王娟，彭婉怡.重癥監(jiān)護室人力資源支持系統(tǒng)的建立與調(diào)控.實用護理雜志，2003，19（7）：34-35.
[3] 盧桂芝.崔丹，劉雪松.護士心理健康狀況研究進展.中國實用護理雜志，2007，23（9）：57-58.
[4] 張鐵山，李殷富.醫(yī)護人員的壓力及壓力管理.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，21（7）：394-396.
7月中旬，古鎮(zhèn)奇臺連續(xù)多日38攝氏度以上高溫，創(chuàng)30年來的最高紀錄。然而，熱浪阻止不了內(nèi)地20多位心腦血管專家、博士生導(dǎo)師從西安、武漢、桂林和區(qū)內(nèi)的各大醫(yī)院來到奇臺，參加由農(nóng)六師奇臺醫(yī)院主辦的“西部心腦血管疾病診治新進展及介入論壇”，這是農(nóng)六師奇臺醫(yī)院主辦的第三屆論壇。
一家在偏遠小鎮(zhèn)的二甲醫(yī)院為什么能連續(xù)舉辦西部地區(qū)如此重要的心腦血管治療論壇?是什么魅力能把全國著名的心腦血管專家吸引到偏遠小鎮(zhèn)奇臺?帶著一連串的問號，記者走進了農(nóng)六師奇臺醫(yī)院。
更新設(shè)備打破瓶頸
農(nóng)六師奇臺醫(yī)院是一家有40多年光榮歷史的師直屬醫(yī)院，是奇臺縣城惟一一家兵團單位，服務(wù)半徑輻射農(nóng)六師8個農(nóng)牧團場及奇臺、吉木薩爾、木壘、青河縣，輻射人口50多萬，其中60％以上患者來自地方。
上世紀90年代，由于諸多的原因，醫(yī)院環(huán)境破敗，沒有一件像樣的醫(yī)療檢測設(shè)備，在激烈的市場競爭中，醫(yī)院的發(fā)展愈來愈艱難，僅靠從烏魯木齊幾家大醫(yī)院買回淘汰的舊設(shè)備才得以勉強維持，2000年這些設(shè)備已成一堆廢鐵。
在激烈的市場競爭中，在沒有上級撥款和醫(yī)院要生存的夾縫里，醫(yī)院毅然開始了二次創(chuàng)業(yè)。院黨委動員全院職工靠自己來改造醫(yī)院的面貌，全院職工集資360萬元，從銀行貸款100萬元，購買回來780，萬元的現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備，解決了制約醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。設(shè)備的增加和改善使醫(yī)院的醫(yī)療面貌得到了徹底改觀。放射科醫(yī)生韓慎忠指著全新美國GE公司產(chǎn)的全身螺旋CT機、高頻拍片機、德國西門子的數(shù)字血管造影機等大型現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備深有感觸地說，有了這些設(shè)備我們醫(yī)院才像一個醫(yī)院，先進的醫(yī)療設(shè)備是一個醫(yī)院的基礎(chǔ)，同時也是醫(yī)院拴心留人的條件。副院長白楊說，醫(yī)院有了現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備，才能迅速發(fā)展一些新的醫(yī)療項目，有了這些設(shè)備，醫(yī)院效益就會大幅度提高。現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備的增加和完善也迅速提高了醫(yī)院的知名度，使這家“團場醫(yī)院”變成了當?shù)匾患以O(shè)備一流、技術(shù)一流的大醫(yī)院。
除設(shè)備更新外，醫(yī)院發(fā)揚兵團人艱苦奮斗的精神，對住院病房和門診樓進行了裝修改造，住院病房增加了衛(wèi)生間、電視機、管道化氧氣、集中呼叫系統(tǒng)等設(shè)施，病房成了賓館化病房。重癥監(jiān)護室被改造成全景式病房，其治療設(shè)備集中在病區(qū)中央，醫(yī)生和護士在中央治療室就能觀察到每一位病人的反映。醫(yī)院沒有新建一棟樓房，病房和醫(yī)療環(huán)境談不上豪華，大部分辦公用品像桌椅、板凳、電梯、電風扇等依然是上世紀八九十年代的產(chǎn)品，但院容院貌卻發(fā)生了很大的變化，整齊的病床，干凈的樓道，院內(nèi)小花園里花團錦簇，綠樹成蔭，環(huán)境十分優(yōu)美。
特色服務(wù)名聲遠揚
對于醫(yī)院來說，優(yōu)美的環(huán)境、先進的醫(yī)療設(shè)備僅僅體現(xiàn)的是一個醫(yī)院的硬件水平，要讓這些硬件發(fā)揮出效益，還要在醫(yī)院的服務(wù)水平上下工夫。詢問當?shù)乩习傩眨麄兌紝θt(yī)院(醫(yī)院前身是昌吉第三人民醫(yī)院)贊不絕口，稱贊三醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度好，收費合理。
農(nóng)六師奇臺醫(yī)院的醫(yī)生護士服裝有三種顏色：急救門診護士醫(yī)生穿的是綠色，病房護士穿的是粉紅色，重癥監(jiān)護室護士穿的是淡藍色，他們分別代表綠色通道、溫馨、安靜，而且他們把每一種顏色賦予了更深的內(nèi)涵。重癥監(jiān)護室是一個常年接受和治療危重病人的病區(qū)，這里工作的好壞直接關(guān)系到病人的生命。這里的護士根據(jù)工作的特點創(chuàng)造出一套禮儀護理制度，把星級酒店和航空公司禮儀服務(wù)運用到護理工作當中。每位護士必須提前20分鐘交接班，上班之前要化淡妝，進入病房首先是“早晨好，大爺大媽你今天感覺好一些了嗎”一類的文明用語，給患者帶來親人般問候，把禮儀服務(wù)貫穿在日常護理工作中。
2002年，一個叫梁偉江的腦外傷病人被送進了重癥監(jiān)護室，進醫(yī)院時已經(jīng)沒有了心跳，反射消失，經(jīng)搶救，沒有結(jié)果，可以宣布死亡，可護士們一分一秒也沒有離開過患者。半夜時分，值班護士感覺到了病人微弱的心跳，立即采取行動，叫來醫(yī)生把病人從死亡線上搶救了回來。梁偉江在重癥病房住了三個月，護士們每天為他翻身、擦背，在恢復(fù)期病人情緒很不穩(wěn)定，護士們又給他消除心理上的障礙，用親情服務(wù)化解患者，病人恢復(fù)很快，不到三個月就出院了。近兩年，重癥監(jiān)護室搶救挽回20多位重癥患者的生命。
重癥監(jiān)護室護士長刑惠萍說，通過對護士進行全方位儀表和服務(wù)禮儀方面的培訓，醫(yī)護人員基本達到“醫(yī)護人員教育規(guī)范化，護士行為規(guī)范化，服務(wù)語言人性化”的要求。
俗話說，天下沒有免費的午餐，但在農(nóng)六師奇臺醫(yī)院住院的患者都能享受到一份免費午餐，這份午餐價值僅僅3元，但對于當?shù)刎毨У幕颊邅碚f，都能從中感到一份特別的關(guān)愛。有些貧困患者用3元的飯票可以買7、8個饅頭，用自己家里一點咸菜就解決了一天的伙食。有些患者家屬中午沒時間到醫(yī)院送飯，這里的午餐幫他們解決了困難。今年5月1日已是危房的食堂被拆除，醫(yī)院完全有理由暫停免費午餐，要知道，僅此一項醫(yī)院每年就要增加成本30萬元，但醫(yī)院沒有這樣做，醫(yī)院在周圍選擇衛(wèi)生條件和飯菜質(zhì)量好的飯館為患者提供免費午餐。
農(nóng)六師奇臺醫(yī)院不僅僅把好的服務(wù)當成醫(yī)院的日常規(guī)范，更主要的是它已成為了醫(yī)院的生存之道和經(jīng)營之道。
農(nóng)六師奇臺醫(yī)院周圍的奇臺、吉木薩爾、木壘縣的老百姓和團場職工普遍貧困，為使患者看得起病，住得起院，醫(yī)院推出了一系列特色服務(wù)：為解決困難群眾看病難的問題，醫(yī)院專門設(shè)立了扶貧診療室，給500多困難戶辦理了扶貧卡；為老年人辦理了“夕陽紅”醫(yī)療服務(wù)卡，60歲以上老人看病免掛號費；為適應(yīng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)院主動走進社區(qū)，成立了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)隊；醫(yī)院狠抓醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，在藥品、器械采購上全部進行招標，把部分藥品價格降到當?shù)刈畹停猿忠蝗涨鍐沃坪退兴幤访鞔a標價制。通過有特色的服務(wù)和合理的價格，醫(yī)院在周圍的縣和團場享有很高的知名度和美譽度，較遠的五家渠、昌吉、哈密等地的患者也慕名前來就診。
技術(shù)保障人才為本
醫(yī)院是一個專業(yè)性相對較強的單位，一個醫(yī)院的好差除了看是否具備先進的硬件設(shè)備外，就是看有沒有好的專家隊伍。奇臺是一個偏遠小鎮(zhèn)，交通閉塞，經(jīng)濟欠發(fā)達，醫(yī)院想留住人才很難。該院黨委書記顧建民告訴記者，該院每年都要走掉一些人，僅2003年醫(yī)院就被別的醫(yī)院挖走16人，留住人才是他們遇到的最大困難。以往每年都有一些大學生來醫(yī)院工作，由于奇臺縣的周邊環(huán)境、工資水平比不上一些地方，這些大學生在醫(yī)院學到技術(shù)和真本事后就跳槽了，特別是在現(xiàn)在這種環(huán)境下人才的流動也是無法阻攔的。農(nóng)六師奇臺醫(yī)院改變過去一味要求進本科畢業(yè)大學生的做法，招收了大量的專科學生，給他們創(chuàng)造干事業(yè)的平臺。只有愛家鄉(xiāng)愛事業(yè)的人才能留住。醫(yī)院在盡量提高收入水平的同時，主要是放手讓他們挑大梁。疼痛科卞曙曉1992年從五家渠衛(wèi)生學校畢業(yè)來到農(nóng)六師奇臺醫(yī)院，開始是在麻醉科工作，醫(yī)院疼痛科醫(yī)生離開后，醫(yī)院讓他接過疼痛科的工作。卞曙曉去了我國最早開設(shè)疼痛科的吉林延邊大學附屬醫(yī)院學習，通過幾年的努力，疼痛科已從一個門診部發(fā)展到一個科室，從一張床發(fā)展到現(xiàn)在的24個床位，每年治療患者300多人，成為醫(yī)院發(fā)展最快的一個科室，為醫(yī)院創(chuàng)造的效益連年翻番。
農(nóng)六師奇臺醫(yī)院的醫(yī)療水平之所以提高得快，還得益于醫(yī)院采取的“請進來，走出去”的辦法。走出去就是醫(yī)院每年都要派大量的人員去外地醫(yī)院培訓深造，請進來就是廣泛地和全國著名醫(yī)院進行交流和合作。近兩年送出進修學習50余人，增強了技術(shù)人才實力。他們和中日友好醫(yī)院。第四軍醫(yī)大學、上海市第一人民醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院、石河子醫(yī)科大學附屬醫(yī)院等進行了廣泛的協(xié)作，在區(qū)內(nèi)外醫(yī)學專家指導(dǎo)下，醫(yī)療水平得到了很大提高，開展新技術(shù)、新項目140余項，在心腦血管介入種植上有很大進展，其中兩項技術(shù)達到自治區(qū)領(lǐng)先水平。
院長李光來說，我們已形成了好的競爭力基礎(chǔ)，雖然現(xiàn)在還是困難時期，再過三至五年，我們將在奇臺地區(qū)成為一家一流的大醫(yī)院，在市場上占據(jù)優(yōu)勢地位。
1.1研究對象采用整群隨機抽樣,于2014年1—3月，抽取深圳市4所三級甲等醫(yī)院205名ICU護士進行問卷調(diào)查。納入標準:（1）連續(xù)從事ICU護理工作滿1年及1年以上的注冊護士；（2）知情同意參與本研究。排除標準：護理管理者、行政班人員；實習及進修護士；1年內(nèi)累計學習、進修、休假等原因不在崗3個月及以上者。
1.2調(diào)查工具包含自行設(shè)計的ICU護士一般人口學資料問卷，內(nèi)容包括年齡、性別、監(jiān)護室工作年限、工齡、職稱、學歷、婚姻狀況、用工性質(zhì)8項內(nèi)容，及謝寶國等編制的職業(yè)生涯高原問卷[9]。職業(yè)生涯高原問卷包括層級高原、內(nèi)容高原、中心化高原3個維度。層級高原4個條目、內(nèi)容高原6個條目、中心化高原6個條目,共16個條目,其中12個負性條目，4個正性條目。采用Likert6級計分法，正性條目完全不同意、比較不同意、有點不同意、有點同意、比較同意、完全同意分別賦值1、2、3、4、5、6分，負性條目反向計分。均分≥4分，可以認定為出現(xiàn)了職業(yè)高原現(xiàn)象[9]，得分越高，說明職業(yè)高原狀況越嚴重。該問卷中的層級高原是指個體在當前組織中進一步向上晉升的可能性微乎其微的一種狀態(tài)；內(nèi)容高原是指個體不能從當前工作中學到新的知識和技能對當前工作產(chǎn)生厭倦；中心化高原指個體在當前層級水平上，向組織中心橫向調(diào)動的可能性很小[10]。采取方便抽樣法抽取深圳市三級甲等醫(yī)院92名ICU護士為調(diào)查對象，進行預(yù)調(diào)查。調(diào)查問卷的信效度經(jīng)評定，得出問卷的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.838，結(jié)構(gòu)效度為0.820。具有較好的信度和效度。
1.3調(diào)查方法本次調(diào)查以本研究員為主，由經(jīng)培訓后的調(diào)查員協(xié)助問卷調(diào)查工作。應(yīng)用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向研究對象詳細解釋研究意圖、填表細則及每個條目的含義等，并向研究對象承諾資料的保密性和匿名性，問卷由研究者當場發(fā)放當場收回。共發(fā)放問卷215份，回收有效問卷205份，有效回收率為95.3％。
1.4統(tǒng)計學分析將原始數(shù)據(jù)采用Excel2010建立數(shù)據(jù)庫，雙人進行數(shù)據(jù)輸入和查對，運用SPSS17.0進行描述性統(tǒng)計分析、兩獨立樣本t檢驗、單因素方差分析以及多重線性回歸分析。
2結(jié)果
2.1研究對象一般情況205名調(diào)查對象，年齡21~47（29.60±4.61）歲，工齡為1~26（7.85±5.18）年，監(jiān)護室工作年限1~22（6.15±4.51）年。男48名（23.4%），女157名（76.7%）；大專66名（32.2%），本科139名（67.8%）；護士64名（31.2%），護師83名（40.5%），主管護師及以上58名（28.3%）；已婚107名（52.2%），未婚98名（47.8%）；正式員工84名（41%），聘用員工121名（59%）。
2.2深圳市ICU護士職業(yè)高原總體及各維度得分調(diào)查結(jié)果顯示，深圳市ICU護士職業(yè)高原總體得分（3.76±0.74）分，層級高原維度得分為（4.26±0.97）分，中心化高原維度得分為（3.97±0.94）分，內(nèi)容高原維度得分為（3.22±0.99）分。
2.3深圳市ICU護士職業(yè)高原及各維度得分在不同人口特征之間的比較結(jié)果見表1。由表1的兩獨立樣本t檢驗結(jié)果可知，不同性別ICU護士職業(yè)高原得分僅在中心化高原維度存在統(tǒng)計學差異（P<0.01），即男性ICU護士中心化高原維度的得分高于女性護士；已婚狀態(tài)和未婚狀態(tài)的ICU護士職業(yè)高原得分同樣僅有中心化高原維度存在統(tǒng)計學差異（P<0.01），即未婚的ICU護士中心化高原維度得分高于已婚護士；不同用工性質(zhì)的ICU護士職業(yè)高原得分在中心化高原、內(nèi)容高原維度上存在統(tǒng)計學差異（P<0.05），即聘用護士中心化高原維度得分>4分，遠高于正式在編護士，處于職業(yè)高原狀態(tài)，但其內(nèi)容高原維度的得分卻低于正式在編護士；不同學歷層次的ICU護士，職業(yè)高原總體及職業(yè)高原各維度的得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），即大專和本科學歷的ICU護士職業(yè)高原及職業(yè)高原各個維度的得分比較差異無統(tǒng)計學意義。由表1的單因素方差分析結(jié)果可知，不同職稱的ICU護士職業(yè)高原得分在職業(yè)高原總體及中心化高原、內(nèi)容高原維度存在統(tǒng)計學差異（P<0.01），即職業(yè)高原總體和中心化高原維度，護師職稱的ICU護士得分高于護士職稱和主管護師及以上職稱，而內(nèi)容高原維度，隨著ICU護士職稱的上升，內(nèi)容高原得分也出現(xiàn)了相應(yīng)的升高。
2.4年齡、工齡、監(jiān)護室工作年限與ICU護士職業(yè)高原的相關(guān)性分析對于年齡、工齡、監(jiān)護室工作年限3個連續(xù)人口統(tǒng)計學變量，采用相關(guān)性分析，結(jié)果見表2。由表2的相關(guān)性分析結(jié)果可知，人口統(tǒng)計學變量中的年齡與內(nèi)容高原（P<0.01）、職業(yè)高原（P<0.05）相關(guān)性有統(tǒng)計學意義；工齡與中心化高原（P<0.05）、內(nèi)容高原（P<0.01）相關(guān)性有統(tǒng)計學意義；監(jiān)護室工作年限又與中心化高原、內(nèi)容高原相關(guān)性有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。但年齡、工齡、監(jiān)護室工作年限與層級高原維度相關(guān)性無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。以上結(jié)果表明年齡、工齡、監(jiān)護室工作年限與職業(yè)高原總體以及中心化高原、內(nèi)容高原維度之間存在密切的關(guān)系，可以納入多重線性回歸方程，進行進一步分析。
2.5人口統(tǒng)計學變量對ICU護士職業(yè)高原的影響多重線性回歸分析分別以職業(yè)高原總體及各維度得分為因變量，年齡、工齡、監(jiān)護室工作年限、性別、學歷、職稱、婚姻、用工性質(zhì)為自變量，自變量賦值方法：大專為1，本科為2；職稱中護士為1，護師為2，主管護師及以上為3；男性為1，女性為2；已婚為1，未婚為2；正式為1，聘用為2，進行多重線性回歸分析，其中以調(diào)查對象的一般人口學資料為自變量，層級高原維度為因變量，進行多重線性回歸分析的結(jié)果顯示F=1.339，P=0.219，按照0.05的檢驗水準，不能拒絕H0，因此認為所建立的多重線性回歸方程沒有意義，調(diào)查對象的一般人口統(tǒng)計學變量不足以影響層級高原維度的得分。其他結(jié)果見表3。由表3可見，人口統(tǒng)計學變量中年齡、婚姻、職稱、監(jiān)護室工作年限對職業(yè)高原及其中心化高原、內(nèi)容高原維度的影響有統(tǒng)計學意義，性別、用工性質(zhì)、職稱、工齡未進入方程，對職業(yè)高原及其維度的影響無統(tǒng)計學意義。具體結(jié)果為職稱、婚姻、年齡、監(jiān)護室工作年限與中心化高原具有線性回歸關(guān)系，中心化高原與職稱、年齡呈正相關(guān)，與婚姻和監(jiān)護室工作年限呈負相關(guān)；婚姻、年齡與內(nèi)容高原具有線性回歸關(guān)系，內(nèi)容高原與年齡呈正相關(guān)，與婚姻呈負相關(guān)；職稱、婚姻、年齡均與職業(yè)高原總體具有線性回歸關(guān)系，職業(yè)高原與職稱、年齡呈正相關(guān)，與婚姻呈負相關(guān)。
3討論
3.1深圳市三級甲等醫(yī)院ICU護士職業(yè)高原現(xiàn)狀分析調(diào)查結(jié)果顯示，深圳市4所三級甲等醫(yī)院的ICU護士整體處于職業(yè)高原的潛高原狀態(tài),其中層級高原維度得分最高,高于4分，進入職業(yè)高原。對于這個結(jié)果，筆者認為，這可能與ICU護士普遍認為目前職業(yè)生涯的垂直流動可能性小有關(guān)。這種垂直流動，在我國護理行業(yè)大環(huán)境中看來，主要包含了行政管理職務(wù)上的晉升和技術(shù)路徑中的上升兩條途徑。從護理管理模式來看，護理行政管理路徑以直線式結(jié)構(gòu)為主，技術(shù)路徑以金字塔式結(jié)構(gòu)為主，這兩種垂直晉升路徑中，越是向上護理管理崗位和技術(shù)職稱名額越是有限，正是這種局限，令得護理人員的垂直發(fā)展存在瓶頸，因此層級高原得分高。內(nèi)容高原維度得分最低,表明ICU護士在重癥護理專業(yè)知識和業(yè)務(wù)技能方面有機會得到充實，能夠保持較好學習態(tài)勢。原因可能與ICU護理工作內(nèi)容有關(guān)，首先重癥醫(yī)學本身是一門專業(yè)性很強的學科，擁有先進、復(fù)雜的診斷、治療、監(jiān)護設(shè)備與監(jiān)護技術(shù)，隨著重癥醫(yī)學的不斷更新和發(fā)展，ICU護理工作內(nèi)容不斷豐富、專業(yè)知識更新速度快，工作職能不斷擴展，專科護理工作內(nèi)涵不斷延伸，為ICU護士新知識、技能的獲取提供了廣闊的空間，因此內(nèi)容高原維度的得分最低。由此，筆者認為護理管理者可以把握ICU的專業(yè)優(yōu)勢，積極協(xié)助護士充實專業(yè)知識，開闊視野，以延遲ICU護士內(nèi)容高原的產(chǎn)生。
3.2人口統(tǒng)計學變量對職業(yè)高原及其各維度的影響
3.2.1年齡對職業(yè)高原的影響本研究中多重線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡對職業(yè)高原總體、內(nèi)容高原、中心化高原維度均有影響，呈正相關(guān)，對層級高原維度無顯著影響。究其原因可能為，ICU護士年齡適宜在22~35歲，因該年齡段者精力充沛，反應(yīng)敏捷，又有一定的臨床經(jīng)驗，工作熱情高，有足夠能力及精力學習新的知識和技能，擁有強烈的競爭意識和發(fā)展意愿，發(fā)展?jié)摿Υ螅葬t(yī)院、科室更傾向于提拔年輕護士，相比于年輕的護士，隨著年齡的增長ICU護士體力、精力均出現(xiàn)下降趨勢，在完成日常高強度三班倒的工作之余很難保持足夠的精力繼續(xù)進行學習、科研、教學、管理等工作。其次，隨著年齡的增長護士們的工作經(jīng)驗不斷得到豐富，知識累積也相應(yīng)的增加，再提高的空間較小，如果科室以及醫(yī)院不能或者很少提供更廣闊的學習機會和交流平臺，其對新知識技能獲取的難度必然增加，因而隨著年齡的增長，其對內(nèi)容高原的感知也很可能愈加的明顯。年齡愈見增長，護士們的體力、精力受到影響，工作熱情也在慢慢減退，學習積極性和動力不夠，對新事物接受、創(chuàng)新和應(yīng)變能力也會相應(yīng)變差，能力提升相應(yīng)的也會受到限制，形成了惡性循環(huán)，加之組織核心位置需要的人員數(shù)量有限，其在組織中橫向流動的機會也會越來越小，感知中心化高原也就難以避免。但是對于層級高原來講，因為醫(yī)院的組織管理、晉升模式的限制，年齡的影響因素表現(xiàn)的并不那么顯著。
3.2.2婚姻對職業(yè)高原的影響本研究兩獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示，已婚和未婚ICU護士中心化高原維度得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），未婚者高于已婚者，即未婚護士相對已婚的護士，知覺到在當前層級水平上，向組織中心橫向流動更加困難。同時回歸分析也顯示，職業(yè)高原總體、中心化高原、內(nèi)容高原維度均與婚姻負相關(guān)（P<0.01），可見婚姻對于職業(yè)高原總體以及中心化高原、內(nèi)容高原的得分有顯著影響。結(jié)合ICU護士的職業(yè)背景分析，筆者認為，工作的性質(zhì)和特點，決定了ICU是工作壓力最高的科室之一加之深圳是個“移民”城市，護士人群中外來人口的比例相對較大，未婚護士身在異鄉(xiāng)，家庭支持力度不足，生活中需要獨自處理諸多瑣事，工作中又只能獨自面對監(jiān)護室工作的各項壓力，更易于感知職業(yè)高原。且未婚在一線城市又同時意味著不穩(wěn)定，生活或者職業(yè)上的變化較多，流動性較大，相比之下，已婚護士的家庭社會支持系統(tǒng)更加完善，生活狀態(tài)更加穩(wěn)定更容易得到組織的信任，比較易于流向組織核心。另外有研究認為，進入婚姻的女性對工作和職業(yè)的投入降低，母親角色成為生活的重心，形成“看重家庭弱化工作”的狀態(tài)，本研究調(diào)查中女性占76.6%，處于此狀態(tài)的已婚女護士很可能在職業(yè)高原總體、中心化高原、內(nèi)容高原維度上的感知也出現(xiàn)了相應(yīng)的弱化。
3.2.3職稱對職業(yè)高原的影響表1單因素分析結(jié)果顯示，在職業(yè)高原總體和中心化高原維度，護師職稱的ICU護士得分高于護士和主管護師及以上職稱，說明對于處于初級護師職的ICU護士來講，因組織核心位置有限，且多被更高職稱者占據(jù)，移動可能出現(xiàn)了停滯。同時能夠改變這種停滯所需準備中的向更高一級職稱晉升，因為要求的條件更高，職稱晉升難度越來越大，更加加重了護師職稱護士的中心化高原感知。內(nèi)容高原維度得分顯示，隨著職稱的上升高原得分增加，說明職稱對于ICU護士知覺內(nèi)容高原有顯著影響。職稱越高，所能獲得的新知識、新技術(shù)越少，容易對當前的工作產(chǎn)生厭倦。但是經(jīng)過多重線性回歸分析，職稱在內(nèi)容高原維度未進入方程，究其原因，可能因為與其他影響因素相比，職稱對內(nèi)容高原維度的影響不明顯，而被其他因素所取代。
3.2.4監(jiān)護室工作年限對職業(yè)高原的影響表3顯示，經(jīng)回歸分析，監(jiān)護室工作年限只在中心化高原維度進入了方程，并對中心化高原產(chǎn)生負向影響，這說明隨著在監(jiān)護室工作時間的增加，ICU護士的專業(yè)知識技能逐漸完善，工作能力不斷增強，綜合素質(zhì)得到提高。這就意味著隨著監(jiān)護室工作年限的累積ICU護士得以具備更強的實力向組織核心靠攏。究其原因，ICU是一個專業(yè)性強的科室，監(jiān)護室工作年限長是ICU護士理論豐富、專業(yè)能力過硬的有力保證，利于護理人員向組織中心移動。
3.3對策針對本次調(diào)查結(jié)果，弱化年齡、職稱對ICU護士職業(yè)高原的消極影響，發(fā)揮監(jiān)護室工作年限、婚姻對職業(yè)高原的積極作用，提出以下對策。
3.3.1組織方面
3.3.1.1優(yōu)化人力資源配置通過招聘新護士、接受其他科室護士輪轉(zhuǎn)、增加護工等途徑，改善ICU護士不足現(xiàn)狀，努力實現(xiàn)（3~4）∶1的護理人員與床位比，減少護士工作量，保證休息時間，以利于自我充電，減輕護士身體和精神上的壓力，緩解年齡帶來的不利影響。
3.3.1.2規(guī)范層級管理，增加核心職位的設(shè)置根據(jù)《護理工作管理規(guī)范》按層級給予護士工作權(quán)限和待遇，履行崗位職責和工作任務(wù)，增加技術(shù)途徑上升空間；推行組長帶班制，設(shè)置帶班組長職位，采取公平的競爭機制，鼓勵符合競聘條件者競爭上崗，喚起護士適度的危機感和提升ICU專業(yè)成長的緊迫感，為護士提供更多的機會和途徑向組織中心流動以緩解職稱對ICU護士中心化高原的影響。
3.3.1.3完善培訓體系，加強崗位輪換加強ICU專科護士培訓及各種ICU專職護士培訓，如儀器設(shè)備專職護士、呼吸機治療專職護士、造口護士、PICC專職護士、營養(yǎng)護士、臨床帶教老師等，使ICU護士在不同的專職領(lǐng)域中成為專家，在新的角色中找到挑戰(zhàn)性，體驗到工作的成就感，有利于減輕內(nèi)容高原和中心化高原的消極作用，更大的發(fā)揮監(jiān)護室工作年限對中心化高原的有利影響；采取護士輪崗制，避免長期固定某一職位主觀上產(chǎn)生倦怠或客觀上不公平的狀況發(fā)生，同時崗位的輪換更加利于護理技能的全面發(fā)展和提升。
3.3.1.4幫助護士做好職業(yè)規(guī)劃鼓勵I(lǐng)CU護士進修學習、參與科研和撰寫論文，鼓勵晉升職稱，支持在職提升學歷。護理管理者協(xié)助ICU護士評估目前狀況，設(shè)計個性的職業(yè)規(guī)劃，在職業(yè)發(fā)展中明確目標，變被動為主動，以克服職業(yè)高原的消極影響。
3.3.1.5注重科室文化重視婚姻對職業(yè)高原的負向影響，積極組織聯(lián)誼活動創(chuàng)造安全有益的社交機會；倡導(dǎo)溫暖和諧的科室文化，營造家的氛圍，對未婚護士給予生活工作等各個方面的支持，協(xié)助其減輕壓力，鼓勵已婚護士分享經(jīng)營幸福婚姻的經(jīng)驗；由于ICU科室環(huán)境封閉，鼓勵I(lǐng)CU護士業(yè)余時間走出工作，體驗世界，加強與外界的溝通，舒緩心情，緩解壓力。
關(guān)鍵詞 職業(yè)院校；技能大賽；護理專業(yè)；教學改革
中圖分類號 G719.21 文獻標識碼 A 文章編號 1008-3219（2013）20-0035-03
為貫徹《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2120年）》關(guān)于開展職業(yè)技能競賽的精神，落實《國家教育事業(yè)發(fā)展第十二個五年規(guī)劃》關(guān)于辦好職業(yè)技能競賽的要求，由教育部聯(lián)合天津市人民政府及國務(wù)院相關(guān)部門和行業(yè)組織共同舉辦的、面向職業(yè)院校在校學生的全國職業(yè)院校技能大賽（以下簡稱全國大賽）自2008年至今在天津市已成功舉辦6屆。
一、全國護理技能大賽基本情況
2012年，護理專業(yè)（高職組）首次成為全國職業(yè)院校技能大賽項目之一。大賽由天津醫(yī)學高等專科學校承辦。護理大賽以展示高職護理專業(yè)建設(shè)和教學改革成果為基本目標，通過全國大賽，調(diào)動衛(wèi)生行業(yè)、用人單位、相關(guān)企業(yè)和職業(yè)院校共同研究高職護理教育中存在的問題，從實踐層面進一步推進校企合作人才培養(yǎng)；探討更為有效的教學方式、方法，促進教育教學改革的深化和辦學體制、機制的創(chuàng)新，進一步提高護理人才培養(yǎng)質(zhì)量；提高全社會對護理高職教育的關(guān)注度和支持度；促進衛(wèi)生職業(yè)教育又好又快發(fā)展。
（一）護理技能大賽命題思路
大賽以護理工作任務(wù)為導(dǎo)向，按照臨床護理崗位工作的要求，對病人實施整體、連續(xù)、科學的護理。大賽分別設(shè)置健康評估室、重癥監(jiān)護室（ICU）兩個比賽場所。在健康評估室，選手根據(jù)給出的案例對病人現(xiàn)狀進行評估，列出主要護理問題和護理措施；選手在重癥監(jiān)護室（ICU）連續(xù)實施完成3項護理技術(shù)操作。主要考核選手護理思維判斷、分析問題、解決問題的能力，檢測選手急救護理技術(shù)操作水平及人文職業(yè)素養(yǎng)[1]。
（二）護理技能大賽競賽路徑
以臨床案例為導(dǎo)向，按照臨床護理崗位工作要求，將競賽分為兩個階段。
第一階段為病例分析階段：每位參賽選手隨機抽取1份臨床案例，經(jīng)分析后書寫出主要護理問題，并列出主要的護理措施。競賽第二階段為綜合技能競賽階段：每位選手到考場完成3項護理操作。競賽重點考查和展示學生的基本素養(yǎng)、專業(yè)知識與技能、分析與解決問題的能力、評判性思維能力等綜合素質(zhì)。
第二階段的技能考核項目為單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）、心電監(jiān)測技術(shù)、密閉式靜脈輸液技術(shù)（含輸液泵的使用技術(shù)）。心電監(jiān)測技術(shù)在志愿者身上操作，其他兩項操作均在“模型人”上進行。
（三）新形勢下全國護理技能大賽的特點
大賽呈現(xiàn)出理論性、實踐性、現(xiàn)實性和創(chuàng)新性等特點，注重考查參賽選手的綜合素質(zhì)。不僅要求參賽選手具有扎實的理論基礎(chǔ)，更要有嫻熟的動手能力。同時還需要選手展示組織能力、協(xié)同能力、語言表達能力等，這就需要選手在學習期間注重自己綜合能力的培養(yǎng)。
1.突出對接護理行業(yè)標準、護士職業(yè)準入標準和護理職業(yè)崗位原則
比賽項目按照臨床護理崗位實際工作需求，同時結(jié)合護士執(zhí)業(yè)資格考核大綱要求進行設(shè)計，以保障與臨床護理崗位“零對接”。
競賽項目之一的單人徒手心肺復(fù)蘇（CPR）術(shù)，采用國際最新標準——《2010年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》；護理操作流程中“腕帶”識別標識環(huán)節(jié)是以2010年患者安全目標中的第一目標即嚴格執(zhí)行查對制度為依據(jù)。這些標準的應(yīng)用體現(xiàn)了大賽和臨床護理崗位的“零對接”。
全國技能大賽評委全部來自各省市知名三級甲等醫(yī)院的護理專家，評委結(jié)合臨床護士技能要求對參賽選手進行全面評價。
2.突出護理工作的整體性和系統(tǒng)性
要求選手按照臨床護理工作過程完成評估、診斷到計劃、實施的全部護理內(nèi)容，體現(xiàn)了臨床護理工作實施的完整過程。
3.突出護理人文素質(zhì)的評價
大賽通過考查選手與患者（由承辦學校提供男性青年志愿者作為模擬病人）的有效溝通、心理護理和健康教育等考核點的設(shè)計，強調(diào)對選手人文素養(yǎng)的考查，形成強化人文素質(zhì)培養(yǎng)的護理職業(yè)教育導(dǎo)向。競賽項目通過模擬不同病人、不同病情、不同文化修養(yǎng)，年齡懸殊、性別差異，為各種護理工作設(shè)下不同障礙，參賽選手對此處理得好與壞既是方法技巧問題，也是護理理論、護理技能的真實體現(xiàn)。
4.突出綜合職業(yè)能力評價
要求選手針對個案進行全面評估，提出護理診斷，并提供有針對性的護理措施。選手綜合能力評價包括護理技能操作能力、觀察力、批判性思維、獨立思考能力、分析與解決問題能力等。
5.體現(xiàn)護理崗位現(xiàn)代化技術(shù)水平
現(xiàn)代化護理工作中臨床護士需使用大量的儀器和設(shè)備。競賽項目遴選了心電監(jiān)護技術(shù)和輸液泵的使用技術(shù)，以體現(xiàn)護理崗位的高技術(shù)含量。
二、以大賽為契機，推進護理人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新
技能大賽技術(shù)含量高，技能要求復(fù)合度也高，體現(xiàn)了職業(yè)教育對技能人才培養(yǎng)目標的高要求[2]。以專業(yè)競賽審視高職高專院校護理專業(yè)教育教學，其人才培養(yǎng)無論從教學內(nèi)容、教學手段還是實訓條件方面，都需要進一步改革和完善。
（一）引導(dǎo)高職護理專業(yè)課程改革向“任務(wù)驅(qū)動、項目導(dǎo)向”方向發(fā)展
護理技能大賽反映出用人單位的實際需求和新技術(shù)應(yīng)用的發(fā)展趨勢，對護理專業(yè)課程體系改革起著導(dǎo)向的作用。
一是開發(fā)護理綜合實訓項目。臨床護理工作過程是個連續(xù)體，而現(xiàn)有實訓課程內(nèi)容的缺失造成護理教學與實際工作情景的巨大差距。要開發(fā)護理綜合實訓項目，如單獨開設(shè)綜合實訓課程，即“以病人為中心”將護理實訓內(nèi)容劃分為若干個可獨立進行的基本訓練單元，按照基本技能訓練、專業(yè)技能訓練、綜合應(yīng)用訓練模塊進行分類，以訓練單元作為實訓項目，強調(diào)學生以小組為單位完成護理職業(yè)中典型的工作任務(wù)并進行成果展示。
二是在實踐教學環(huán)節(jié)中重點培養(yǎng)學生熟練的職業(yè)技能。如實施靜脈輸液技術(shù)、心肺復(fù)蘇技術(shù)、心電監(jiān)測技術(shù)等，不僅要掌握基本技能，而且要求速度快、準確率高。
三是加強綜合職業(yè)能力培養(yǎng)。包括：有效思考的能力；清晰溝通思想的能力；能作適當明確判斷的能力；能辨識普遍性價值的認知能力[3]。現(xiàn)代護理高技能應(yīng)用型人才不能僅僅滿足于重復(fù)性工作要求，還要有在復(fù)雜工作情境中的判斷、分析和行動能力，以及對所用知識和技能的創(chuàng)新能力，對新技術(shù)的吸收和消化能力等。
（二）改革技能考核形式
改革傳統(tǒng)的單項護理操作考核形式，采取以“臨床病案”為背景的護理操作技能項目考核方式。在考核中，加入模擬病例，即在確定考核項目后，由學生抽病例簽，確定為某一個具體病人進行輸液、注射、導(dǎo)尿等操作。針對不同“病人”，稱呼、解釋、囑咐甚至操作手法都不盡相同，由于每個學生遇到的“病人”附帶條件不同，促使護生在面對具體病人時要進行思考，即如何為病人提供最佳的護理服務(wù)，從而提高學生的應(yīng)變能力。
（三）強化基本技能和職業(yè)能力訓練
護理技能操作實訓室的環(huán)境、設(shè)備對技能操作訓練質(zhì)量有著重要影響，是培養(yǎng)護生創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的重要保障。天津醫(yī)學高等專科學校在國家級示范校建設(shè)期間，對高度仿真護理實訓基地進行功能提升建設(shè)，設(shè)有基礎(chǔ)護理、成人護理、母嬰護理、急救護理、重癥監(jiān)護病房（ICU）、手術(shù)室等仿真實訓室20余間，配備了高級模擬訓練監(jiān)控系統(tǒng)、AED基礎(chǔ)生命支持訓練系統(tǒng)、計算機模擬急救訓練系統(tǒng)等，實現(xiàn)校內(nèi)護理專業(yè)教學環(huán)境與醫(yī)院職業(yè)環(huán)境高度統(tǒng)一。
參考文獻：
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Analysison Teaching Reform of Nursing Specialty under the Guidance of National Nursing Skills Contest in Vocational Schools
SHA Ri-na， WANG Qing， XUE Mei， LIU Bin
（Tianjin Medical Technical College， Tianjin 300222， China）
一、分析護理崗位工作任務(wù)與職業(yè)能力，構(gòu)建以任務(wù)為引領(lǐng)的課程體系
（一）護理崗位工作任務(wù)與職業(yè)能力分析[1]
由于社會和行業(yè)的發(fā)展，護理領(lǐng)域分工越來越細，崗位也越來越多。根據(jù)近幾年的調(diào)研，我們把護理專業(yè)歸并為臨床護理、社區(qū)護理兩大職業(yè)崗位群，每個崗位群又有若干具體崗位。通過與一線護理專家一起反復(fù)分析各護理崗位具體工作內(nèi)容，歸納出各個護理崗位主要的崗位任務(wù)，對護士完成這些任務(wù)應(yīng)具備的能力進行分析（見表1）。
（二）護理專業(yè)學生的知識、能力與素質(zhì)規(guī)格的確定
根據(jù)以上職業(yè)能力需求，護理專業(yè)所培養(yǎng)的學生應(yīng)具備的知識、能力與素質(zhì)規(guī)格如下。
1.知識規(guī)格：①本專業(yè)必需的文化基礎(chǔ)和人文社會科學知識，如大學語文、大學英語、計算機知識，護理倫理與法規(guī)、護理禮儀、人際溝通知識等。②掌握必要的基礎(chǔ)醫(yī)學知識和基本理論。③掌握整體護理、常用護理和各專科護理的基本理論和基本知識。④了解護理理論與技術(shù)的新進展。
2.能力規(guī)格：①具備良好溝通的能力、與人協(xié)作的能力；具備計算機和英語應(yīng)用能力；具有獲取新知識的能力；具有分析問題和解決問題的能力。②具備規(guī)范完成常用護理技術(shù)操作的能力和專科護理技術(shù)操作的能力；具有對常見病、多發(fā)病的病情觀察能力，應(yīng)用護理程序?qū)ψo理對象實施整體護理的能力；具有對急危重癥病人初步處理和配合搶救的能力。③具有專科護理方向發(fā)展基礎(chǔ)。
3.素質(zhì)規(guī)格：①具有良好的職業(yè)道德和職業(yè)紀律；②具有高度的敬業(yè)精神和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L；③具有公平競爭的意識和健康的身心素質(zhì)。
（三）構(gòu)建護理專業(yè)以崗位任務(wù)為引領(lǐng)的課程體系[2]
依照臨床護理崗位、社區(qū)護理崗位對護士知識、能力、素質(zhì)的需求，結(jié)合臨床分科特點，考慮崗位任務(wù)之間的關(guān)聯(lián)性、相似性，構(gòu)建護理專業(yè)以崗位工作任務(wù)為引領(lǐng)的課程體系。
首先，滿足學生作為“社會人”的通識能力培養(yǎng)，開設(shè)素質(zhì)領(lǐng)域課程。主要包括：思政課、大學語文、大學英語、計算機基礎(chǔ)、職業(yè)生涯設(shè)計等課程。同時，滿足護理崗位對護士的專業(yè)人文素質(zhì)需求，開設(shè)護士基本素養(yǎng)課程。
第二，培養(yǎng)學生作為“職業(yè)人”（護士）的（職業(yè)）通用能力，開設(shè)基礎(chǔ)領(lǐng)域課程。包括：正常人體結(jié)構(gòu)、正常人體機能、異常人體機能、生物化學、免疫與病原生物、護用藥理課程，使學生具備護理崗位應(yīng)有的專業(yè)理論知識。
第三，培養(yǎng)學生作為“崗位人”（護理）的特定能力（專科護理能力），開設(shè)專業(yè)領(lǐng)域課程。包括：常用護理技術(shù)、健康評估課程，培養(yǎng)所有護理崗位應(yīng)具備的最基本操作和檢查能力。開設(shè)內(nèi)科護理技術(shù)、外科護理技術(shù)、婦產(chǎn)科護理技術(shù)、兒科護理技術(shù)、急危重癥護理、心理與精神護理、五官科護理技術(shù)、中醫(yī)護理技術(shù)、社區(qū)護理等，培養(yǎng)學生專業(yè)能力。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床專科化護理發(fā)展需要，開設(shè)拓展領(lǐng)域課程。主要開設(shè)重癥監(jiān)護、手術(shù)室護理和康復(fù)護理三個專科化方向的課程（見圖1）。
二、以護理崗位職業(yè)能力培養(yǎng)為核心，改革護理專業(yè)課程內(nèi)容
（一）重視學生文化素養(yǎng)與基本職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，改革素質(zhì)領(lǐng)域課程內(nèi)容
根據(jù)護理崗位對護士文化素養(yǎng)與基本職業(yè)素質(zhì)的需要，改革《大學語文》課程內(nèi)容，突出語言表達能力、寫作能力的培養(yǎng)。以具有強健的體魄、能指導(dǎo)服務(wù)對象促進健康為依據(jù)，改革《大學體育》課程，以形體訓練、養(yǎng)生保健為主要教學內(nèi)容，發(fā)揚和傳承中華傳統(tǒng)體育文化。以培養(yǎng)護理崗位需用的案例統(tǒng)計分析能力為主，選取《高等數(shù)學》課程內(nèi)容。以護理文化、護理禮儀與溝通、護理倫理為基本內(nèi)容，以臨床工作中的醫(yī)療官司、法律糾紛事件為載體，融入護理工作相關(guān)法律法規(guī)，選取《護士基本素養(yǎng)》課程內(nèi)容，在強化學生對護理文化的學習，訓練學生規(guī)范的護理禮儀與良好的護患溝通能力的同時，讓學生學會保護患者和自我保護，提高法律素養(yǎng)。
（二）突出護士職業(yè)通用能力培養(yǎng)，改革基礎(chǔ)領(lǐng)域課程內(nèi)容
以項目為載體，組織基礎(chǔ)領(lǐng)域課程教學內(nèi)容，使基礎(chǔ)課程更具有針對性和適用性。如《正常人體結(jié)構(gòu)》課程，在基礎(chǔ)解剖內(nèi)容的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)設(shè)計注射技術(shù)與各種穿刺的體表定位、引流臥位解剖、插管與急救技巧等學習項目，把解剖學理論和護理操作技術(shù)有機結(jié)合在一起。對《異常人體機能》課程，以各大系統(tǒng)疾病病變?yōu)檩d體，設(shè)計呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、淋巴造血系統(tǒng)疾病、免疫性疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、生殖系統(tǒng)和乳腺疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等學習項目，突出疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，提高學生認識疾病、分析病情的能力。
（三）強化護理崗位特定能力培養(yǎng)，改革專業(yè)領(lǐng)域課程內(nèi)容
對于專業(yè)領(lǐng)域課程，在課程內(nèi)容的改革上，注重以下幾點：一是涵蓋護士執(zhí)業(yè)資格考試大綱；二是融入衛(wèi)生部頒布的各種護理行業(yè)標準，如《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《優(yōu)質(zhì)護理工程實施細則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等；三是基于護理崗位工作過程和典型工作任務(wù)。以下列舉2門專業(yè)核心課程內(nèi)容的選取加以說明。《常用護理技術(shù)》培養(yǎng)學生能運用護理基本技術(shù)、基本知識，從事各護理崗位基礎(chǔ)護理工作的能力。我們根據(jù)患者從入院、治療到出院的全過程，將基礎(chǔ)護理活動整合為入院護理、生活護理、用藥護理、專項護理、出院護理5個典型工作任務(wù)，在每個任務(wù)中又有30個具體的學習項目。這22個項目培養(yǎng)學生完成所有基礎(chǔ)護理工作應(yīng)具備的知識、技能和態(tài)度。《內(nèi)科護理技術(shù)》培養(yǎng)學生勝任內(nèi)科護理崗位工作的能力。結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科分科情況，對內(nèi)科護理崗位工作任務(wù)與職業(yè)能力進行分析，將《內(nèi)科護理技術(shù)》整合為8大項目，即：呼吸內(nèi)科病人護理、心血管內(nèi)科病人護理、消化內(nèi)科病人護理、神經(jīng)內(nèi)科病人護理、內(nèi)分泌及代謝性疾病病人護理、風濕性疾病病人護理、血液疾病護理、腎內(nèi)科疾病病人護理，在每個項目中選擇最常見的30個工作任務(wù)作為學習任務(wù)。這30個任務(wù)培養(yǎng)學生完成內(nèi)科護理崗位工作應(yīng)具備的知識、技能和態(tài)度。
（四）滿足專科護理發(fā)展需求，設(shè)計專科化方向課程
以衛(wèi)生部《專科護士培訓大綱》為依據(jù)，結(jié)合襄陽市專科護理資源，選取與設(shè)計《重癥監(jiān)護技術(shù)》、《手術(shù)室護理技術(shù)》、《康復(fù)護理技術(shù)》等專科化方向課程內(nèi)容，為學生發(fā)展專科方向奠定基礎(chǔ)。
三、依據(jù)護理工作情境，仿真與真實結(jié)合，構(gòu)建教學情境
情境教學是指在教學過程中按照真實或仿真的情境，通過學生親身經(jīng)歷的學習實踐，提高學生的自主性，促進學生學習，培養(yǎng)學生能力的教學方法，具有很強的“真實性、開放性、深刻性、持久性”的特點。[3]我院護理專業(yè)主要從以下幾方面開展情境教學。
（一）建設(shè)仿真環(huán)境，設(shè)計能力訓練項目，創(chuàng)設(shè)職業(yè)情境
按照“仿真醫(yī)院”模式建設(shè)7600m2的校內(nèi)護理實訓中心。護理實訓中心內(nèi)建有仿真急救室、監(jiān)護室、手術(shù)室、產(chǎn)房，以及內(nèi)、外、婦、兒科病房等，室內(nèi)設(shè)施按照醫(yī)院真實環(huán)境配置。同時，我們組織護理專職教師與臨床一線專家共同編寫專業(yè)核心課程的實訓教材。這些教材以“能力核心，任務(wù)引領(lǐng)”為編寫理念，導(dǎo)入案例創(chuàng)設(shè)職業(yè)情境，[4]設(shè)計各種能力訓練項目。如在《急危重癥護理》課程中“心搏驟停的急救”項目中，設(shè)計綜合模擬人（ECS）處于心搏驟停的狀態(tài)，讓學生組成搶救小組，利用實訓室內(nèi)真實的醫(yī)療設(shè)備進行搶救。[5]一名學生負責指揮，一名學生實施胸外心臟按壓，一名學生使用呼吸囊進行人工呼吸，一名學生進行心臟電除顫，一名學生建立靜脈通道。小組成員間要有效合作，當搶救有效時，模擬人會出現(xiàn)血壓回升、心電圖轉(zhuǎn)正常，出現(xiàn)“復(fù)活”狀態(tài)；當搶救不成功時，模擬人會“死亡”。這種在高度仿真的職業(yè)環(huán)境的綜合訓練項目，讓學生在踴躍參與的角色扮演中體驗職業(yè)情境，實現(xiàn)知識向能力的轉(zhuǎn)化。
（二）多種媒體共用，再現(xiàn)職業(yè)情境
課程教學中，我們充分利用多媒體技術(shù)，通過圖片、畫面、聲音的展示，再現(xiàn)各種真實的護理工作情境，讓學生產(chǎn)生身臨其境的感覺。我們購置了多種護理教學光盤，針對每個學習任務(wù)制作了圖、文、聲、影并茂的教學課件，還制作了虛擬訓練動畫軟件。多媒體再現(xiàn)的情境極大地激發(fā)學生的興趣，彌補臨床見習之不足，同時還可讓學生反復(fù)觀看與訓練。
近年來提出了一種新的管理理念――人性化管理，是基于科學的人性觀基礎(chǔ)上的以人為本的管理。ICU是危重病人集中監(jiān)護的特殊場所，病人病情危重，變化快，護士工作量大，精神處于高度緊張狀態(tài)；ICU密閉空間內(nèi)聚集了大量的動力機械，監(jiān)護治療儀器多，高新技術(shù)引入臨床，使ICU職業(yè)性損傷危險因素增多；護士人力資源不足，頻繁輪班，搶救任務(wù)重，加上來自社會、家庭等各方面的壓力，長期容易導(dǎo)致精神負擔過重，對護理人員會產(chǎn)生多種身心損害。我科在臨床護理管理中，進行了人性化管理的嘗試和探索。實施人性化管理，減輕了護士的心理壓力，調(diào)動了護士的工作積極性，提高ICU的護理質(zhì)量；使護士感受人性化的溫暖，促進護理服務(wù)質(zhì)量的提高；同時對護理管理人員提出要適應(yīng)新形式，不斷提高自身素質(zhì)，取得了一定的成效。
1 一般情況
ICU現(xiàn)有床位12張，其中監(jiān)護病床4張。護士中有本科生，大專生。職稱有主管護士、護師、護士，年齡28～40歲，平均34.5歲。所收治病人均為心胸外科病人。
2 造成心理壓力的可能原因
2.1 不良的工作環(huán)境：ICU為重危病人集中的場所，病人病情變化快，隨時可能搶救。氣管插管、心包、縱隔或胸腔引流管、導(dǎo)尿管、胃管、動脈測壓管、中心靜脈置管、周圍靜脈輸液管、升壓藥、強心藥、利尿劑、降壓藥等各種管道錯綜復(fù)雜，使人眼花繚亂。監(jiān)護儀、呼吸機、空氣壓縮機、低負壓吸引器、吸液器、微量泵、各種治療等繁雜的噪音，電離輻射，接觸或處理病人的血液、血制品、病人分泌物、排泄物、引流液和體液等及有害致病因子，都是造成ICU護士心理壓力的不良環(huán)境因素。
2.2 繁重、緊張的工作性質(zhì)：ICU病人隨時都有搶救的可能，要求護士具有較高的綜合素質(zhì)。不僅熟練掌握基礎(chǔ)護理知識及專科護理知識，還要熟練掌握危重癥監(jiān)護技術(shù)及各種儀器的應(yīng)用、消毒和保養(yǎng)。不僅擔任危重病人的護理工作，還要擔任術(shù)前及術(shù)后恢復(fù)期病人的護理。不僅擔任監(jiān)護病人的生活護理，還要每小時觀察記錄病人的生命體征變化、病情、入量、出量、呼吸機參數(shù)。每小時為病人倒小便并記錄。遇病情變化，特殊治療、用藥隨時記錄。值班人員工作量大，危險性高且易出現(xiàn)差錯，使護士在工作中長期處于精力高度集中的緊張狀態(tài)。
2.3 頻繁的班次更替：護士采取12小時值班制，4天一輪換，加班時3天一輪換，對家庭生活和自己的身體健康產(chǎn)生不良影響。本科護士均已結(jié)婚，都有子女，常因工作忙而不能照顧孩子、家人和處理家庭事務(wù)。頻繁的班次更換、夜班打亂了正常的生理節(jié)律，造成不同程度的睡眠不足、睡眠質(zhì)量差、飲食不規(guī)律等，從而產(chǎn)生精神狀態(tài)差，易疲勞等不良心理狀態(tài)。
2.4 復(fù)雜的人際關(guān)系：ICU護士在工作中建立的人際關(guān)系，包括護護、醫(yī)護、護患等多種關(guān)系，如果處理不好就會陷入人際沖突的困境，表現(xiàn)為護士之間、醫(yī)護之間發(fā)生矛盾，不能相互尊重，難以很好合作。特別是護患關(guān)系，一旦處理不好就容易造成護患糾紛。ICU費用比較高，病情危重發(fā)生變化時，醫(yī)生與家長溝通不夠，家長對治療、手術(shù)不滿意，特別是近年來，各種媒體宣傳對醫(yī)院工作不利，個別醫(yī)生的“紅包、回扣”使老百姓對醫(yī)務(wù)人員不滿的情緒發(fā)泄在護士身上。護士還必須保證冷靜平和的心態(tài)，耐心解釋，并幫助家長解決問題。從而壓抑自身感受，做出精神妥協(xié)。護士在得不到理解，感到威脅或經(jīng)歷了感情傷害又無法表達時會產(chǎn)生自卑感、不安全感，對工作滿意度下降，從而產(chǎn)生消極的心理狀態(tài)。
3 實施人性化管理
3.1 營造人性化的工作環(huán)境：良好的工作環(huán)境與和諧的人際關(guān)系是減少護理人員產(chǎn)生不良反應(yīng)的有效保證[1]。醫(yī)院結(jié)合實際需要，擴大了監(jiān)護室，并對監(jiān)護室及病房進行改建、裝修，并配置雙層窗簾。工作中，多與醫(yī)生交流、溝通，改進一些工作方法，遇到家屬不滿意時，護士長出面解釋，教育護士能換位思考，使護士在和諧、整潔、有序的環(huán)境中工作。
3.2 實行公開管理：在管理上廣泛聽取護士的意見和建議，根據(jù)每位護士的特點，將科室質(zhì)量控制、護生帶教、搶救藥品和器械的管理、消毒隔離、落實基礎(chǔ)護理等護理管理工作分工到個人，讓護士人人學會管理，人人參與管理，尊重護士的參與權(quán)、知情權(quán)。發(fā)動群眾，人人參與修訂規(guī)章制度、ICU管理制度，并修改編寫胸外科護理管理，不斷完善實質(zhì)內(nèi)涵是規(guī)章制度規(guī)章制度的核心，使護士由被動的執(zhí)行者，變?yōu)橹鲃拥膮⑴c者，不僅能自覺的遵守規(guī)章制度，責任心也隨之增加。
3.3 尊重護士的人格：在管理過程中，護士長經(jīng)常提醒自己摒棄不科學的管理方式。雖然護士長與護士崗位不同，但在人格上是平等的。護士長對護士偶爾出現(xiàn)的工作失誤，應(yīng)選擇適當?shù)膱龊辖o予批評指正，并耐心幫助，對業(yè)務(wù)技術(shù)不全面的護士倡導(dǎo)人文關(guān)愛，動員和要求業(yè)務(wù)技術(shù)好的護士熱情幫助。工作中互相幫助、互相關(guān)心、團結(jié)合作。護士長對護士要真誠關(guān)心，嚴格要求，取得成績時積極鼓勵，出現(xiàn)錯誤時耐心引導(dǎo)。
3.4 正確處理護士的合理要求：在排班過程中，護士有事需要休息時，可以提前寫在記事本上。排班時可以調(diào)整，遇到特殊情況，在征得護士長同意的前提下，護士可自行換班，盡量滿足護士在學習、生活等方面對時間的合理需求。作為護士長，平時應(yīng)注意觀察護士的舉止、情緒，關(guān)心護士的生活，多與護士溝通，耐心傾聽護士的心聲，做她們的知心朋友。
3.5 運用激勵機制：激勵是指激發(fā)人的動機，使人具有一種內(nèi)在的動力，朝著所期望的目標前進的心理活動過程[2]。應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)護士的優(yōu)點，給她們機會和空間表現(xiàn)自己，對于工作完成較好者，在公共場合及時表揚，并給予一定的物質(zhì)獎勵。
3.6 檢查工作注意“輕”、“重”、“緩”、“急”：護理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量的重要組成部分，最具體、最直觀地反映一個醫(yī)院的管理水平。在日常護理質(zhì)量檢查中，常常發(fā)現(xiàn)一些護理不當?shù)膯栴}，但對護士進行批評指正時不能一概而論，在分析問題的性質(zhì)、原因后按“輕”、“重”、“緩”、“急”分別對待處理。對“輕”、“緩”的問題可以利用晨會從側(cè)面督促其改正；對 “重”、“急”的問題應(yīng)立即制止糾正，并與當事人進行交流，查找原因，分析可能造成的后果。在晨會上學習，讓大家引以為戒，杜絕再次發(fā)生。
3.7 處理問題因人而異：護士性格各異，思想認識水平也有差異，在處理問題時要采取不同的方式才能達到預(yù)期效果。處理問題時，要講原則，“人性化”管理不是“人情化”管理。對在工作中突然發(fā)生的差錯事故和突發(fā)事件既要沉著鎮(zhèn)定、有條不紊 ，又要及時處理、及時匯報。不要埋怨，敢于承擔責任。及時批評教育，做好思想教育，同時減輕護士的思想壓力。設(shè)身處地為護士解決工作中和生活中的困難，使護士深深體會到來自領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，從而實現(xiàn)心理的滿足，增加對護士長工作的支持。
4 效果
實施人性化管理3年來，科室護理質(zhì)量明顯提高，滿足了個性化需求，改善了護士間的人際關(guān)系，使整體素質(zhì)提高，護士滿意度提高；加深了護士對科室的感情，發(fā)揚團隊精神，增強了科室的凝聚力。減輕了心理壓力，形成了良好的氛圍。
參考文獻：
[1] 陸 毅，張戰(zhàn)地，羅國萍.影響護士心理健康的常見因素與調(diào)適[J].護理管理雜志，2003，3（2）：22.
【關(guān)鍵詞】解剖學；靜脈穿刺；應(yīng)用
在兒科臨床治療中，依靠靜脈輸液給藥是最主要的治療方法。在臨床危重癥患者搶救中，常能遇到因病情特殊，周圍循環(huán)衰竭而導(dǎo)致外周淺靜脈穿刺困難，建立良好的靜脈通道是搶救危重病人成功的關(guān)鍵之一，但在實際操作中相當一部分護理人員不是不敢操作就是盲目操作，只知其然不知其所以然。究其原因是解剖學知識不豐富，尤其是與護理操作技術(shù)密切相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)不清楚，造成許多人員在操作中的盲目性，為此我院兒科重癥監(jiān)護室(NICU)特組織為期兩個月護理解剖學知識學習，選取6名護理業(yè)務(wù)能手，一點帶面，收到良好效果，現(xiàn)報道如下：
1方法
1.1合理應(yīng)用教材:使用丁自海主編中國科技出版社出版的人體解剖學，組織科護士長與參加培訓護士一起座談討論，提出兒科護理穿次工作中與解剖學相關(guān)的主題 ，根據(jù)提出的主題，找出局部解剖學相關(guān)的章節(jié)，確定學習內(nèi)容。
1.2運用多媒體制作局部解剖幻燈片，根據(jù)護理專業(yè)特點，在講課時精心設(shè)計，利用多媒體教學，圖文并茂[1]，增加了人體表面的標志，體表投影，與內(nèi)部器官的位置，毗鄰組織血管之間關(guān)系圖片說明，重點講解解剖學理論，與兒科臨床實際操作中密切相關(guān)的內(nèi)容。
2護理特設(shè)的局部應(yīng)用解剖學內(nèi)容的選定
2.1頭皮靜脈:頭皮靜脈分布于顱外軟組織內(nèi)，數(shù)目多；在額部及顳區(qū)相互交通呈網(wǎng)狀分布，表淺易見。正逆方向都能穿刺，故特別適用于小兒靜脈穿刺。頭皮靜脈中的主要靜脈有：(1)滑車上靜脈為起自冠狀縫處的小缽脈，沿額部淺層下行，與眶上靜脈末端匯合，構(gòu)成內(nèi)毗靜脈；(2)眶上靜脈在內(nèi)毗處構(gòu)成內(nèi)毗靜脈；(3)顳淺靜脈。
2.2頸外靜脈:頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈。頸外靜脈由前后兩根組成，前根為面后靜脈的后支，后根由枕靜脈與耳后靜脈匯合而成，在小兒病人常被選作穿刺抽血的靜脈，尤其在小兒病人拼哭時或壓迫該靜脈近心端時，靜脈怒張明顯，更易穿刺。
2.3上肢淺靜脈:上肢常用作穿刺的淺靜脈主要有手背淺靜脈和前臂淺靜脈。手背淺靜脈較為發(fā)達，數(shù)目多。貴要靜脈起于手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，在肘窩處接受肘正中靜脈與頭靜脈相交通，貴要靜脈本干則沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣繼續(xù)上行，最后注入腋靜脈。在前臂尺側(cè)、尺骨頭背側(cè)緣處用手指仔細觸摸有彈性感或溝痕感處，即可找到貴要靜脈。頭靜脈起始后向上繞過前臂撓側(cè)緣至前臂掌側(cè)面，在肘窩稍下方發(fā)出肘正中靜脈后;沿航二頭肌外側(cè)溝上升，予三角胸大肌間溝穿入深部，匯入鎖骨下靜脈或膠靜糠肘。目前貴要靜脈、頭靜脈、正中靜脈作為PICC穿刺的首選血管
2.4下肢淺靜脈:下肢常用做穿刺的淺靜脈主要有足背靜脈和大隱靜脈起始段。足背淺靜脈多構(gòu)成靜脈弓或網(wǎng)。弓的外側(cè)端延續(xù)為小隱靜脈。弓的內(nèi)側(cè)端延續(xù)為大隱靜脈。
3在技術(shù)操作中的應(yīng)用
3.1部位選擇:根據(jù)年齡及病情可選擇不同部位的靜脈。嬰幼兒多選用頭皮靜脈和頸外靜脈，其次選用手背靜脈和足背靜脈。成人常選用手背靜脈和足背靜脈。
3.2穿經(jīng)層次:雖選用的靜脈部位不同，但穿經(jīng)的層次基本相同，即皮膚、皮下組織和靜脈壁。因年齡不同，靜脈壁的厚度、彈性及硬度有所不同。 做各種穿刺的穿經(jīng)時注意穿次經(jīng)層次、深度、角度；插管的深度、力度和方法。
4討論
4.1解剖學是一門實踐性很強的學科，護理技術(shù)操作的實現(xiàn)是建立在正常人體解剖學基礎(chǔ)上在整個教學過程中，注重在廣度和深度上緊密結(jié)合和充分反映護理專業(yè)特點，在闡述解剖學內(nèi)容的同時，密切聯(lián)系和有機結(jié)合護理操作技術(shù)[2]。根據(jù)護理專業(yè)的特點而設(shè)置，以解剖學引導(dǎo)，以臨床護理為使用目的，將解剖學識與護理專業(yè)的有關(guān)內(nèi)容緊密結(jié)合。
4.2護理應(yīng)用解剖學隨著醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和新設(shè)備的出現(xiàn)，與之相關(guān)的解剖學問題又會不斷提出。如 靜脈留置針又稱套管針，作為頭皮針的替代產(chǎn)品臨床上得到廣泛應(yīng)用。中心靜脈導(dǎo)管(picc) 置管技術(shù)操作簡單，保留時間長，可減少患者因反復(fù)穿刺和高濃度液體、化療藥物對血管刺激帶來的痛苦。但要求護士要掌握一定的護理解剖學知識，因此，解剖學教學對于護理臨床操作有著深遠的影響。
參考文獻
【摘要】目的：評估ICU護理風險高發(fā)環(huán)節(jié)并加強監(jiān)控規(guī)避護理糾紛、投訴和差錯事故發(fā)生。方法：通過對ICU護理風險高發(fā)重點環(huán)節(jié)進行分析并加以實施針對地科學管理方法。結(jié)果：在科護士護理風險防患意識普遍得到提高，無護理糾紛、護理投訴和護理差錯事故發(fā)生，護理質(zhì)量普遍提高。結(jié)論：利用有限的人力監(jiān)控，重點加強護理風險高發(fā)環(huán)節(jié)的監(jiān)控，在ICU起到了事半功倍的作用。
【關(guān)鍵詞】護理風險高發(fā)環(huán)節(jié)監(jiān)控ICU 護理安全管理
重癥監(jiān)護室（ICU）是無家屬陪護的病房，收入ICU的病人病情均為各科急、危、重癥、大手術(shù)、高齡、病程長而反復(fù)合并有基礎(chǔ)病者，臨床表現(xiàn)基本存在生命體征不平穩(wěn)和不同程度的意識障礙，故理解和配合度差。而該科病人不同于普通病房病人的另一個方面是：侵入性操作置入各種管道也特別多，新儀器設(shè)備和新技術(shù)使用引領(lǐng)醫(yī)學前緣，隨之而來的護理安全管理的高風險也名列前茅，甚至出現(xiàn)院際科間轉(zhuǎn)入病人的醫(yī)療糾紛致醫(yī)療賠償或多或少都要分配一定的比例。在ICU病房管理中如何規(guī)避高風險？三年來我們不斷持續(xù)改進，重點強化了護理問題高風險高發(fā)環(huán)節(jié)處的監(jiān)控，頗有成效，現(xiàn)報告如下：
1 護理問題高風險高發(fā)環(huán)節(jié)及監(jiān)控的方法：
1.1 合理使用人力資源，保證病人安全。
1.1.1 實行彈性排班，根據(jù)不同的時間段、護理工作量來動態(tài)安排人力，實行分組排班制，綜合考慮人員綜合素質(zhì)搭配合理，班班由經(jīng)驗豐富的高資歷護士負責，統(tǒng)管病人的病情的識別，綜合分析病人的病情及各項指標，了解病人替在的危險及處治，負責檢查并指導(dǎo)低處資護士的操作及記錄。
1.1.2 節(jié)假日：必須有組長在班，要求嚴格執(zhí)行代護士長職責，統(tǒng)管合全科護理質(zhì)量及安全管理工作，并解決技術(shù)疑難問題，絕對禁止護士長在不在兩個樣，絕對不允許放松工作責任心，護士打堆、閑聊、打電話、二私事、離開病人床旁，忽視病人的自訴及表現(xiàn)，致病情變化報告處理不及時者，甚至遲到早退，私自調(diào)班，換班等，組長有權(quán)予以處置并及時上報。達到薄弱環(huán)節(jié)的護理水平能維持高質(zhì)量，形成良性循環(huán)。
1.2 搶救藥品、物品、儀器設(shè)備隨時維持完好備用狀態(tài)。建立人工氣道的、氣管插管用物，氣管切開包及清創(chuàng)縫合包，除顫儀、呼吸機、監(jiān)護儀、吸引器iv泵、深iv穿刺包以及搶救車風各用物等，專人專職管理，清潔保養(yǎng)，定期檢修，發(fā)現(xiàn)問題及時標識清楚并及時維修到位并登記。
1.3嚴格遵守臨床用藥各環(huán)節(jié)控制，做到規(guī)范、準確用藥，護士在用藥過程中要有心神合一，認真查對，不能粗心大意，看漏一個字，同時在用藥過程中密切監(jiān)控用藥效果及不良反應(yīng)，在用兩種不同藥物時，中途用少量生理鹽水過渡沖管，以保證兩種藥物間有配伍禁忌。
1.4 強化安全防患措施：ICU病人因O2指數(shù)下降等，大多存在不同程度的意識障礙，理解和能力降低，還因氣管插管或切開，呼吸機支持呼吸，留置各種引流管吸痰等，有的病人鎮(zhèn)靜藥耐受而鎮(zhèn)靜不顯效，病人十分難受，即使加床欄，約束肢體病人仍會發(fā)生非計劃拔除氣管管道或意外墜床等。臨床上還存在為防止病人拔管，約束帶通過胸前壁雙腋下約束在床頭，在床旁護欄上，結(jié)果因病人燥動而力量十分強大，到病情緩解時雙腋下和雙前臂皮膚破損或青紫，而又增加了護理隱患。在護理上我們實施了改進措施，不強力約束病人，首先確認燥動的原因，再對癥處理，必要時適當約束或給病人戴上自制的防抓脫管道的手套，遵醫(yī)囑更換鎮(zhèn)靜藥或聯(lián)合應(yīng)用其它鎮(zhèn)靜藥，持續(xù)泵入待生命體征趨于穩(wěn)定時，再逐漸減量停止，結(jié)果收到預(yù)期的效果。
1.5 優(yōu)化溝通技巧：堅決禁止科內(nèi)工人等亂解釋，由護士或組長專人專時進行在規(guī)定地點，貫穿于入住ICU的全過程中，入住ICU時的皮膚列為第一個告之重點，因很多病人在象邪臥床數(shù)日，家屬沒有方面的專業(yè)經(jīng)驗，常常已發(fā)生大面積的褥瘡或燙傷而不知道，溝通時要很委婉地并如實地告之，并規(guī)范著裝入室整容確認。于內(nèi)我們及時上報并填寫褥瘡申報表。告之的第二個內(nèi)容才是ICU的各項管理制度及收費標準等，病情由主管醫(yī)生及主任統(tǒng)一口經(jīng)后專人告之家屬。護士不了解病情不能隨意亂講解或過于自信地給家屬以承諾。
1.6 提高護理文件書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，嚴防因護理記錄書寫缺陷引起糾紛發(fā)生，護理記錄作為法律文件已逐步被護士認同，實習進修生規(guī)培生等的記錄主管帶教老師必須確認后簽字，違者一次罰款20元，逐次遞加，依次類推，要求及時如實實時記錄病情變化及生命體征，護士必須要有豐富的基礎(chǔ)醫(yī)學理論知識，掌握各種指標的正常范圍，各項檢查的陽性體征，以及各種疾病的病理生理，臨床表現(xiàn)，才能不做機械護士，了解病人的潛在危險，做到護理有預(yù)見性，記錄才會體現(xiàn)科學性，合理性，才不會成為文字奴隸，成為有內(nèi)涵質(zhì)量的護理記錄者。我們從護士入ICU室開始，重點加強了這方面的能力培訓，要求護士管一個病人，掌握該病種的相關(guān)知識，護士長利用晨交班或床旁提問的方式進行考查，直到全面掌握為此。還要求記錄書寫護理計劃與處治要吻合，合乎邏輯。書寫不合格者可隨時通知限時改寫、重寫。
1.7 強化醫(yī)院感染管理：因很多病人院外濫用抗生素和激素，病人入ICU后即行痰培養(yǎng)加藥敏，必要時行血培養(yǎng)。在科內(nèi)專人規(guī)范進行預(yù)防ICU院內(nèi)感染的工作，特殊感染病人重點標識清楚，嚴格執(zhí)行ICU消毒隔離制度，出入制度，洗手制度，盡量使用一次性物品，嚴防院內(nèi)感染，未經(jīng)允許絕不允許非本定級工作人員擅自撞入，必要時酌情規(guī)范著裝入室。歷年來我科無3例以上同種菌株同時感染的發(fā)生。
1.8 突發(fā)意外按應(yīng)激程序進行，病人病情突然加重，心跳呼吸驟停，搶救的同時及時通知家屬。尤其是來時有特殊要求者，在不違背原則的情況下，盡量滿足病人及家屬的宗教禮儀習俗，酌情開放陪伴探視通道，體現(xiàn)人性化的臨終關(guān)懷之情，讓家屬滿意。
2 結(jié)果
2.1 提高了在科護士護理風險防患意識，歷年來通過對ICU護士護理風險意識的強化和護理差錯事故的嚴重性教育，增強了自身的法律保護意識，提高了在科護士從業(yè)的責任心和工作的嚴謹性，護理記錄的科學合理性，護理態(tài)度更加良好，病人滿意度持續(xù)居高達90%以上，深得病人家屬及各級領(lǐng)導(dǎo)的好評。
2.2 提高了在科各級護士的業(yè)務(wù)水平，杜絕了護理差錯事故和護理糾紛的發(fā)生，我科全部參加護理本科教程的學習，3年來醫(yī)院理論考試和技能考核全部合格，無護理糾紛，護理投訴和護理差錯事故的發(fā)生。
3 體會
護理風險管理是指有組織、有系統(tǒng)地消除或減少護理風險的危害和經(jīng)濟損失，通過對護理風險的分析，加強護理風險的防患措施，盡可能地減少護理風險的發(fā)生。［1］規(guī)避ICU護理風險，重點監(jiān)控ICU護理風險高發(fā)環(huán)節(jié)，尤其是在ICU病人病情危重、變化快，無家屬陪護，新儀器設(shè)備和新開展技術(shù)多，治療護理復(fù)雜，緊急事件多，工作量大而繁鎖，護理力量相對不足時，在ICU病房護理安全管理中起到事半功倍的作用。與大家共勉。
參考文獻
今年是都蘭縣人民醫(yī)院發(fā)展的重要時期，是醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展跨越的重要一年。本年度在縣委、縣政府大力的支持及縣衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，都蘭縣人民醫(yī)院繼續(xù)深化公立醫(yī)院改革工作，全面展開了創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的重要任務(wù)。全院上下精誠團結(jié)、齊心協(xié)力，以質(zhì)量、安全與和諧為主題，以管理和技術(shù)創(chuàng)新為動力，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、改善就醫(yī)設(shè)施、提升服務(wù)水平、優(yōu)化服務(wù)流程、推動行風建設(shè)，開創(chuàng)了各項工作的新局面，現(xiàn)將一年來的工作總結(jié)如下：
一、醫(yī)院基本情況
都蘭縣人民醫(yī)院占地面積37505.7m2，建筑面積近10311.44m2。現(xiàn)核定床位100張，開放床位100張。設(shè)有內(nèi)兒科、外科、婦產(chǎn)科、急診科、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科6個病區(qū)，9個臨床科室，3個醫(yī)技科室。截止2013年9月醫(yī)院有職工107人(在編57人)，其中衛(wèi)技人員76人。副高職稱4人，占4.76%；中級職稱23人，占27.4%；初級職稱：57人，占67.84%。全院醫(yī)師：21人 ；另外藥劑：9人；檢驗：4人；放射：4人；電生理及超聲：4人 ；全院護士：40人。
醫(yī)院凈資產(chǎn)合計約2094萬元，固定資產(chǎn)約1431萬元。擁有先進的醫(yī)療設(shè)備：雙排螺旋CT機、35－X型號CR機、數(shù)字胃腸機、GE-P5心臟彩超機、腹部彩超機、全自動生化分析儀、五分類血液分析儀、血凝儀、微生物藥敏鑒定分析儀、裂隙燈、自動驗光儀、陰道鏡等先進設(shè)備；各工作區(qū)全部實現(xiàn)電腦網(wǎng)絡(luò)化管理。
二、突出醫(yī)改重點，力爭創(chuàng)建二甲醫(yī)院的成功
2013年我院在以往工作的基礎(chǔ)上，全面開展了力爭在“醫(yī)院管理、質(zhì)量安全、技術(shù)服務(wù)、改革發(fā)展、人員素質(zhì)”五個環(huán)節(jié)質(zhì)量內(nèi)涵取得新提升的創(chuàng)甲工作。為做到日常醫(yī)療工作與創(chuàng)甲工作兩手抓、兩不誤，醫(yī)院采取了多項舉措。
（一）高度重視，精心組織
為確保組織明確、責任落實，醫(yī)院成立了“創(chuàng)甲”辦公室及科室創(chuàng)甲建制，明確了各項職責，從醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院管理、醫(yī)療護理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進等七大方面進行了自查自改，建立健全了各類規(guī)章、制度，每一位職工克服了懈怠情緒，認認真真地從基礎(chǔ)做起，通過努力“創(chuàng)甲”工作做到了有條有理、穩(wěn)步推進。
（二）完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，擴大醫(yī)院服務(wù)規(guī)模
為給患者提供舒適、整潔的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)院進行了室外環(huán)境的綠化，修膳了門樓標志、花園；投入了十萬余元進行了鍋爐房、洗衣房的維修改造；2013年8月醫(yī)院新建住院急診綜合樓投入使用。在此之前醫(yī)院進行了新建住院、急診綜合樓搬遷前的全面準備：對科室設(shè)置、人員、床位等進行了核編，合理規(guī)劃布局，新建了急診科、重癥監(jiān)護室；完善了院感科、輸血科、預(yù)防保健科建設(shè)，并使之更加規(guī)范、合理；與院外病理檢查中心簽訂了病理科業(yè)務(wù)協(xié)議，醫(yī)院病理檢查工作全面展開。
醫(yī)院克服資金困難，加大了對環(huán)境改造和醫(yī)療設(shè)備資金投入，先后投入百萬元，進行了門診樓、行政樓的粉刷、改造；進行了消毒供應(yīng)室、門診科室的合理布局和全面改造；進行了新住院綜合樓的全面裝修，配置了病房內(nèi)病床等各項設(shè)施及各種辦公設(shè)備，并完成了對周邊環(huán)境拆遷、硬化和院內(nèi)各種標識的改造工作。
（三）以持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量為核心，全力保障醫(yī)療安全
1、強化管理措施，提高醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全
醫(yī)院建立健全了院科兩級質(zhì)量管理和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織，運用PDCA質(zhì)量管理辦法進行持續(xù)改進。通過各種形式培訓學習《患者安全目標》，尤其在醫(yī)療不良事件報告制度和危急值報告制度的落實和持續(xù)改進上取得了明顯的成效。
醫(yī)院始終把醫(yī)療質(zhì)量安全當作頭等大事來抓。各科室和院長簽訂醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全目標責任書。每周定期組織以業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科及護理部為主的醫(yī)療質(zhì)量大查房，對醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)技科室管理、輸血管理、院感控制等工作中存在的不足認真分析整改，加強環(huán)節(jié)管理和質(zhì)量控制，做到了醫(yī)療質(zhì)量與水平的穩(wěn)步提升。
醫(yī)院通過疑難病歷討論和業(yè)務(wù)學習、三基培訓考核、三級醫(yī)師查房、實時病歷質(zhì)控及急救技能培訓等方式強化培訓學習，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)療服務(wù)水平。
2、抓好護理管理，持續(xù)改進護理服務(wù)質(zhì)量和水平。
醫(yī)院健全了護理管理組織體系，制定并實施了切實可行的目標管理方案；護理部圍繞“為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)”理念，深入推行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，三大臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護理病房13間，加強了對患者入院健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、出院教育等，在護理服務(wù)上更注重細節(jié)和關(guān)懷服務(wù)，不斷提高了社會滿意度。
3、加強院感管理，有效控制院感發(fā)生
2013年之前，醫(yī)院感染管理控制工作處于空白現(xiàn)狀。為不斷確保醫(yī)療安全，本年度院感科明確職責，強化全院培訓，先后3次邀請上級專家來院進行醫(yī)院感染知識的全院培訓。
院感科針對供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點科室緊抓各項制度的落實、定期指導(dǎo)；制定了針對手衛(wèi)生、手術(shù)部位感染、醫(yī)院感染隔離技術(shù)等一系列管理制度和操作規(guī)程；規(guī)范了供應(yīng)室管理、清洗消毒滅菌和監(jiān)測；根據(jù)要求，全院開展了規(guī)范手衛(wèi)生活動，對每位醫(yī)務(wù)人員進行七步洗手法考試，全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓率達90％以上。工作區(qū)域安裝了洗手設(shè)施、快速手消毒劑。
4、醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進
2013年檢驗科積極拓展業(yè)務(wù)項目，先后開展部分腫瘤免疫檢測、微生物檢測、藥敏試驗等，填補了此項業(yè)務(wù)空白；定期為臨床醫(yī)護人員進行輸血知識的培訓和考核，對輸血質(zhì)量進行全程監(jiān)控。在州、縣檢查中得到上級領(lǐng)導(dǎo)肯定。
放射科設(shè)備齊全，各大型設(shè)備實行持證上崗。科室實行讀片制、疑難片討論制。開展了雙排螺旋CT檢查，胃腸造影檢查等。
超聲科重視安全醫(yī)療管理，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展了心臟彩超檢查、腔內(nèi)彩超檢查及血管彩超檢查項目，是全縣唯一一家開展以上檢查項目的科室，并擁有一定的知名度。
（四）加強醫(yī)院綜合管理，營造醫(yī)院文化氛圍
2013年醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的管理模式，加強制度化和規(guī)范化管理，完善了醫(yī)院財務(wù)預(yù)算決算制度，完善了院務(wù)公開各項舉措與制度；醫(yī)院每季度進行住院患者、門診患者、社會群眾滿意度調(diào)查，及時了解病人的服務(wù)需求及對醫(yī)院的建議，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，得到了患者的肯定；醫(yī)院每季度進行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風考評工作，完善了獎懲機制；強化藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材集中招標采購和使用管理，強化監(jiān)督廉潔行醫(yī)，我院的藥占比逐漸下降，降至全年業(yè)務(wù)總量的40%以下。
同時醫(yī)院立足自身工作實際，對長期發(fā)展歷程中的蘊藏的醫(yī)院文化進行梳理、調(diào)研，凝煉了“德厚、術(shù)精、至善、篤行”的院訓，每個縣醫(yī)院人以此為目標，形成了以服務(wù)樹形象，以服務(wù)促發(fā)展的工作理念，營造了符合醫(yī)院特點的文化氛圍與精神。
（五）增強綜合服務(wù)能力，切實做到惠民、便民
醫(yī)院不斷增強綜合醫(yī)療服務(wù)能力，更加深入地推行各種便民、惠民措施：一是醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)環(huán)節(jié)，實行24項便民服務(wù)措施，化驗、拍片、B超等限時出報告，縮短病人等候時間；各病區(qū)結(jié)合自身特點，創(chuàng)造條件為病人提供方便，受到了老百姓的歡迎；醫(yī)院新增床位37張，一定程度上緩和了住院難的矛盾。二是繼續(xù)加強單病種和臨床路徑管理，醫(yī)院實施了18種病種的單病種限額付費，合理控制了費用，進一步減輕了患者負擔；三是醫(yī)院全面實施基本藥物制度，目前醫(yī)院基本藥物470余種，全部網(wǎng)上集中采購，平均門診藥品費用同比下降達13.7%。四是繼續(xù)實行與新農(nóng)合、醫(yī)保平臺無縫對接，落實完善醫(yī)保墊付制，醫(yī)院采用科學合理的墊付制及“先住院后結(jié)算”制度，使新農(nóng)合、醫(yī)保患者享受到“當天出院，當天補償”，手續(xù)簡便快捷。2013年在我院已享受“先住院后結(jié)算”新服務(wù)模式的患者新農(nóng)合1181人，城鎮(zhèn)居民63人，職工保險52人，墊付資金達4271721.57元。
（六）加強醫(yī)療安全管理，強化人才培養(yǎng)機制
2013年我院繼續(xù)承襲“堅持人才隊伍建設(shè)”這一根本，積極爭取人才分配政策，并采取一系列人才培養(yǎng)的新舉措：年初開始每周組織兩次全院職工以醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、各類制度法規(guī)等為內(nèi)容的集中學習，目前已進行了二十余次集中學習；醫(yī)院實行了“三基三嚴”每月的定期考核，通過理論考核、實踐技能考核相結(jié)合形式，由初始的醫(yī)護人員合格率僅50%到目前合格率90%以上，成效顯著。年初醫(yī)院先后派出約10名醫(yī)務(wù)人員參加長、短期培訓，其中4位醫(yī)護人員至浙江省桐鄉(xiāng)市人民醫(yī)院進修學習。以上舉措極大地提升了醫(yī)院的核心競爭力。
醫(yī)院籍桐鄉(xiāng)市人民醫(yī)院等對我院的對口幫扶工作的開展，邀請骨科、麻醉科、婦產(chǎn)科等專家來我院指導(dǎo)工作，麻醉方面開展了全麻、頸臂叢麻醉、無痛人流、動脈壓有創(chuàng)監(jiān)測、全麻中喉罩通氣等新技術(shù)；骨科方面開展了椎管狹窄減壓術(shù)、股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)、股骨干骨折髓內(nèi)針固定術(shù)等各類骨科手術(shù)，填補了我院骨科手術(shù)的空白；婦產(chǎn)科開展了宮頸癌篩查、疤痕子宮早、中孕終止妊娠、子宮全切術(shù)等；帶動了我院醫(yī)療工作的進一步發(fā)展。